Online консультация врача онколога - Вместе против рака
Главная / Консультация / Online консультация врача онколога

Online консультация врача онколога

аденокарцинома верхней доли правого лёгкого. T2N2M1

Online консультация врача онколога

Дата: 20.03.17 03:14
Автор вопроса: Нина Михайловна
Вопрос по теме: Рак легкого и плевры
Просмотров: 474
Возраст:
64
Жалобы пациента на данный момент:
припухлость в области шейного лимфоузла справа. Слегка чувствительно при пальпации и повороте головы. УЗИ - реакция лимфузла. В настоящее время жалоб нет, состояние после химиотерапии(стоматит, ломота в костях ног)
Данные биопсии или гистологического исследования опухоли:
аденокарцинома умеренно дифференцированая, мтс надключичный лимфоузел(правый)
Предшествующее лечение по поводу онкологического заболевания:
5 курсов химиотерапии по схеме РС каждые 21 день, последний курс принят 21.09.16
Какое обследование уже было проведено:
МСКТ, УЗИ. Биобсия (05.16)Фокусное уплотнение S1 33х28мм. Признаки булёзной болезни лёгких. (08.16)Фокусное уплотнение S1(14х15) лимфоденопатия средостения, признаки булёзной болезни
Вопрос:
Д-з T2N2M1 Бластома был поставлен на первичном осмотре онколога. После биобсии д-з Аденокарцинома, мтс надключичный лимфоузел. Бронхоскопию врач не назначает("бронхоскоп до опухоли не дойдёт"), ПЭТ/КТ, ИГХА сделать не возможно, т.к. в Узбекистане нет таких исследований. О метастазах по другим органам в обследовании(МСКТ. МРТ. УЗИ) не озвучивается. На шести курсах химиотерапии лечение останавливается ("полиативная терапия закончена, возобновление только после признаков прогрессирования опухоли"). Возможна ли вторая линия терапии, при том, что опухоль отзывается на лечение? Возможно ли применение какого-либо таргетного препарата при отсутствии определения мутации?

Re: аденокарцинома верхней доли правого лёгкого. T2N2M1

Дата: 20.03.17 03:14
Пользователь поблагодарил консультанта за этот ответ.
Здравствуйте, Нина Михайловна.

В запасе остаются лучевая терапия лучевая с последующей химиотерапией второй линии - препараты платины (карбоплатин, цисплатин), таксаны (доцетаксел, паклитаксел), гемцитабин, винорельбин и др.
Учитывая, что нет возможности определения мутаций, то будет оправданным назначение таргетной терапии - ингибиторов тирозинкиназы EGFR (гефитиниб, эрлотиниб, афетениб).

Re: аденокарцинома верхней доли правого лёгкого. T2N2M1

Дата: 20.03.17 03:14
Ответил: Константинова Нина Михайловна
Спасибо большое за помощь. Руслан Тагирович, по Вашему мнению, какой продолжительности по времени может быть перерыв в лечении между первой и второй линией терапии?

Re: аденокарцинома верхней доли правого лёгкого. T2N2M1

Дата: 20.03.17 03:14
Пользователь поблагодарил консультанта за этот ответ.
Нина Михайловна, мы должны отталкиваться от данных предыдущего КТ. Будет оптимальным проводить КТ один раз в 2-3 месяца, или сразу же после появления дополнительных тревожных симптомов, например, увеличения в размерах надключичного лимфоузла. Если данные КТ, УЗИ, будут свидетельствовать о прогрессии опухоли, то в этом случае и стоит начинать проведение второй линии.

Re: аденокарцинома верхней доли правого лёгкого. T2N2M1

Дата: 20.03.17 03:14
Ответил: Константинова Нина Михайловна
Спасибо большое. Ещё вопрос. Если по данным КТ, УЗИ, Рентгенографии продолжается стабилизация процесса, какая должна быть тактика в лечении, режиме, т.е. должно ли проводится какое-либо дополнительное поддерживающее лечение(фитотерапия например)? Существует ли какая-нибудь профилактика рецидива(если можно так поставить вопрос)?
Возможна ли в онкологической практике длительная стабилизация?

Re: аденокарцинома верхней доли правого лёгкого. T2N2M1

Дата: 20.03.17 03:14
Пользователь поблагодарил консультанта за этот ответ.
Поддерживающая терапия для профилактики рецидива/прогрессии при аденокарциномах легкого не проводится. Эффективность фитотерапии - неизвестна. В отдельных случаях наблюдается достаточно длительная стабилизация заболевания. Она длительнее если проводится таргетная терапия. Дополнительно можно посоветовать бросить курить, если еще не сделали этого.

Re: аденокарцинома верхней доли правого лёгкого. T2N2M1

Дата: 20.03.17 03:14
Ответил: Константинова Нина Михайловна
Спасибо очень большое. Получила очень исчерпывающие ответы. Но родился еще вопрос. Биобсию брали из надключичного лимфоузла, сейчас он регрессировал. Будет ли информативна повторная биобсия из того же лимфоузла или нужно искать сторожевой лимфоузел? нужно ли мне просить врача о проведении повторной биобсии?

Re: аденокарцинома верхней доли правого лёгкого. T2N2M1

Дата: 20.03.17 03:14
Пользователь поблагодарил консультанта за этот ответ.
Надключичный лимфоузел уменьшился за счет гибели опухолевых клеток. Может статься, что они все в лимфоузле погибли. Обнаружение этого факта не даст дополнительной информации для принятия каких-либо решений. Поэтому сейчас ничего больше делать не нужно.

Re: аденокарцинома верхней доли правого лёгкого. T2N2M1

Дата: 20.03.17 03:14
Ответил: Константинова Нина Михайловна
огромное Вам спасибо, Руслан Тагирович. Дай Бог Вам всех благ и здоровья.

Re: аденокарцинома верхней доли правого лёгкого. T2N2M1

Дата: 20.03.17 03:14
Ответил: Константинова Нина Михайловна
Здравствуйте. Прошу прощения за свои беспокойства дилетантскими вопросами. Но так получается, что лучше, чем тут я ни от кого это не могу узнать.
В выписке истории болезни есть фраза " токсичность 0. По шкале Карновского 1 балл, 70%"
Насколько я смогла понять - это не самые плачевные определения?

Re: аденокарцинома верхней доли правого лёгкого. T2N2M1

Дата: 20.03.17 03:14
Пользователь поблагодарил консультанта за этот ответ.
Все верно, Нина Михайловна. Проведение химиотерапии не сопровождалось выраженной токсичностью и общее функциональное состояние организма было удовлетворительным.

Re: аденокарцинома верхней доли правого лёгкого. T2N2M1

Дата: 20.03.17 03:14
Ответил: Константинова Нина Михайловна
Здравствуйте, Руслан Тагирович. Сегодня сдали анализы крови, завтра в диспансер на приём. Беспокоюсь. Могут ли быть противопоказания к проведению химиотерапии при АЛТ 235 и АСТ 80. Странно что показатели очень резко подскочили за 20 дней, раньше была норма. А лейкоциты снизились, сейчас 4,0 20 дней назад было 11,0 На УЗИ печени написали только диффузные изменения паренхимы печени и хронический холецистит Спасибо за ответы.

Re: аденокарцинома верхней доли правого лёгкого. T2N2M1

Дата: 20.03.17 03:14
Пользователь поблагодарил консультанта за этот ответ.
Здравствуйте, Нина Михайловна.

Токсичность химиотерапии может постепенно "накапливаться" и лейкоциты могут восстанавливаться медленнее. Сейчас отмечается умеренное повышение АЛТ и АСТ - проведение следующего курса химиотерапии могут отложить. Поэтому необходимо принимать больше жидкости - не менее 1,5-2 литров в день и пропить курс гептрала (или более дешевого - гептора). Через неделю от начала приема повторить анализы. Показатели АЛТ и АСТ должны прийти практически к норме.

Re: аденокарцинома верхней доли правого лёгкого. T2N2M1

Дата: 20.03.17 03:14
Ответил: Константинова Нина Михайловна
Спасибо, уважаемый Руслан Тагирович. Вы меня очень выручаете. Я боялась, что повышенные ферменты это крах печени. Я немного успокоилась. Если бы лечащий онколог назначил гептрал, наверное бы сейчас не было скачка ферментов. Обязательно выполню Ваши назначения. Спасибо ещё раз.

Re: аденокарцинома верхней доли правого лёгкого. T2N2M1

Дата: 20.03.17 03:14
Пользователь поблагодарил консультанта за этот ответ.
Нина Михайловна, гептрал обычно назначают по факту значительного увеличения АЛТ и АСТ.

Re: аденокарцинома верхней доли правого лёгкого. T2N2M1

Дата: 20.03.17 03:14
Ответил: Константинова Нина Михайловна
Спасибо, всё поняла.

Re: аденокарцинома верхней доли правого лёгкого. T2N2M1

Дата: 20.03.17 03:14
Ответил: Константинова Нина Михайловна
Здравствуйте, Руслан Тагирович. Очень прониклась доверием к Вашим консультациям. Прошу Вашего мнения о целесообразности применения ультразвука для коррекции иммунодефицита у он¬кологических больных в ходе комплексного лече¬ния. Я о методике специальной обработки крови вне организма (экстракорпоральная терапия) с последующим возвращением ее пациентам, которая разработана доктором медицинских наук профессором В.Н. Кузнецовым и использована при лечении больных с запущенными стадиями злокачественных опухолей. Этот метод высвобождает и активизирует собственные защитные силы организма, которые могут самостоятельно бороться с раком. Я читала статьи на сайте http://www.vkuznetsov.com Но не очень поняла о безопасности метода. Не случится ли так, что раковые клетки ещё больше активизируются, не сработает ли этот метод как стимул роста раковых клеток.

Re: аденокарцинома верхней доли правого лёгкого. T2N2M1

Дата: 20.03.17 03:14
Пользователь поблагодарил консультанта за этот ответ.
Здравствуйте, Нина Михайловна.

Эффективность указанной Вами методики неизвестна, особенно для лечения рака легких.

Однако в декабре 2016 года в РФ будет зарегистрирован препарат Ниволумаб (Опдиво), эффективность которого для лечения рака легких была подтверждена в клинических исследованиях. Этот препарат влияет не на саму опухоль. Он действует опосредованно активируя иммунную систему организма, позволяя некоторым пациентам жить дольше на несколько месяцев.

Re: аденокарцинома верхней доли правого лёгкого. T2N2M1

Дата: 20.03.17 03:14
Ответил: Константинова Нина Михайловна
Спасибо. Приму к сведению.

Re: аденокарцинома верхней доли правого лёгкого. T2N2M1

Дата: 20.03.17 03:14
Ответил: Константинова Нина Михайловна
Руслан Тагирович, здравствуйте. И снова я без Вашей консультации никак.
К настоящему времени пройдено 6 курсов химиотерапии (РС). Жалоб нет. Самочувствие хорошее, обычное. Одышки, кашля нет. АД 130/90 стабильное. Остаточные явления полинейропатии(покалывание в кончиках пальцев рук). Сон, аппетит в норме.
На последнем МСКТ исследовании 19.11.16 : В S1 правого легкого визуализируется звёздчатой формы участок уплотнения паренхимы 16х14х10(ранее 15х14х9мм) плотностью +15 +2 ед.Х(ранее +25 +40 ед.Х) с лучистыми контурами. в легких выявляются множественные буллы, расположенные субплеврально , наиболее крупный до 44 мм.
Паратрахеально справа визуализируется увеличенные лимфотические узлы, наиболее крупный 20 мм(ранее 19мм). Ближе к бифуркации трахеи , справа в средостении, конгломерат лимфоузлов 24х21(ранее 22х21мм). Книзу от бифуркации трахеии отмечается наличие узла, размерами 20х14мм(ранее 20х15мм).
Объем легких сохранен. Бронхи 1-4 порядка проходимы, несколько деформированы, стенки утолщены. Просвет трахеи сохранен. Сердце обычно расположено, камеры не увеличены. Грудной отдел аорты и коронарных артерий с наличием кальцинированных бляшек.
Купола диафрагмы расположены обычно. Мягкие ткани грудной клетки не изменены, костно-диструктивной патологии и объемных образований со стороны костных структур грудной клетки не выявлено.
МСКТ - картина с невыраженной отрицательной динамикой. Фокусное уплотнение S1 правого легкого. Лимфоаденопатия средостения. Признаки буллезной эмфиземы легких. Кальциноз аорты и коронарных артерий.
Руслан Тагирович, как Вы оцениваете динамику процесса? Объясните, что означает изменение плотности образования (+15 +2 и +25 +40).
В конце ноября явка на контрольное обследование в стационар. Какую тактику могут предложить онкологи? Как лучше поступить? Спасибо Вам за консультации.

Re: аденокарцинома верхней доли правого лёгкого. T2N2M1

Дата: 20.03.17 03:14
Пользователь поблагодарил консультанта за этот ответ.
Здравствуйте, Нина Михайловна.

Важно придерживаться оценки КТ местными онкологами, так как только они могут непосредственно сравнить между собою несколько снимков. По приведенным Вами данным, скорее отмечается стабилизация заболевания, другими словами опухоль на время "застыла". Снижение плотности с +25+40 до +15+2 говорит о том, что химиотерапия подействовала, плотность опухоли уменьшилась. Если в ноябре онкологи не найдут признаков продолженного роста, то предложат провести повторную КТ через 2-3 месяца или раньше в случае выявления клинических признаков прогрессии опухоли.

Re: аденокарцинома верхней доли правого лёгкого. T2N2M1

Дата: 20.03.17 03:14
Ответил: Константинова Нина Михайловна
Спасибо большое. Ваши консультации очень практичны и ценны. Выше были Ваши рекомендации : Учитывая, что нет возможности определения мутаций, то будет оправданным назначение таргетной терапии - ингибиторов тирозинкиназы EGFR (гефитиниб, эрлотиниб, афетениб). Официально наши онкологи не могут назначить таргетную терапию, т.к. этого нет в стандартах лечения Узбекистана. Онколог считает что это "в лучшем случае бесполезная трата немалых денег", т.к. мутация не определена. Много хороших мнений от больных слышала о препарате Авастин и Алимта. Будет ли безрассудство с моей стороны, при "самовольном" приёме лекарств?

Re: аденокарцинома верхней доли правого лёгкого. T2N2M1

Дата: 20.03.17 03:14
Пользователь поблагодарил консультанта за этот ответ.
Если дорогие препараты входят в стандарт, и доступны бесплатно, или законами предусмотрены варианты получения/назначения таких препаратов (лучшей терапии), то рассуждать о стоимости лечения в обязанности онколога не входит. Другой вопрос если это бьет по карману пациента и его родственников.

Если наличие мутаций неизвестно, то Пеметрексед (Алимта) с Цисплатином или Доцетаксел после регистрации прогрессии заболевания будут наиболее приемлемыми вариантами лечения.

Re: аденокарцинома верхней доли правого лёгкого. T2N2M1

Дата: 20.03.17 03:14
Ответил: Константинова Нина Михайловна
Здравствуйте, Руслан Тагирович. С наступившим Новым Годом. Спасибо за Ваши бесценные советы, за Ваше терпеливое отношение. И опять мне нужны Ваши советы. Недолго продолжалась стабилизация. Клинических признаков нет.Самочувствие мужа очень хорошее. На контрольном МСКТ отрицательная динамика. В S1правого легкого визуализируется звёздчатой формы участок уплотнения паренхимы размерами23х20х18(ранее 16х14х10), плотностью +15+2 ед.Х(ранее +15+2ед.Х), с лучистыми контурами.Паратрахеально справа визуализируются лимфатические узлы 22 мм(ранее 20мм). Ближе к бифуркации трахеи, справа в средостении, отмечается наличие конгломерата лимфоузлов, размерами 25х22(ранее 23х21). Книзу от бифуркациитрахеи отмечается наличие узла размерами 24х16мм и 23х13.объем легких сохранен. Бронхи1-4 порядка проходимы, деформированы, стенки утолщены. Просвет трахеи сохранен.Сердце обычно расположено, камеры не увеличены. В грудном отделе аорты и коронарных артерий с наличием кальцинированных бляшек. Мягкие ткани грудной клетки не изменены. Костно-деструктивной патологии и объемных образований со стороны костных структур грудной клетки не выявлено. Вывод:МСКТ картина отрицательной динамики. Фокусное образование S1 правого лёгкого. Лимфоаденопатия средостения.Кальциноз аорты и каронарных артерий.

Это оценивается как рецедив(первончальные размеры опухоли были 35х28х28)? Консультация онколога назначена на 28 января. Не дотерплю без Ваших советов. Помогите. Какая тактика в данном случае наиболее целесообразна? Вторая линия (как Вы рекомендовали выше: Пеметрексед (Алимта) с Цисплатином или Доцетаксел после регистрации прогрессии заболевания будут наиболее приемлемыми вариантами лечения.)? Лучевая терапия?
Почему то муж опасается облучение. химии он доверяет больше. я думаю наоборот, но боюсь настаивать. Если врачи предложат два варианта или комбинированный вариант. на что лучше решиться?
Что означает узлы в средостении, раньше как то на них ни я, ни онкологи внимания не акцентировали. Хорошо ли то что плотность опухоли не изменилась, или это не имеет диагностической ценности?

Re: аденокарцинома верхней доли правого лёгкого. T2N2M1

Дата: 20.03.17 03:14
Пользователь поблагодарил консультанта за этот ответ.
Здравствуйте, Нина Михайловна.

По-видимому, опухоль продолжает расти. Обсудите с Вашим врачом возможность продолжение химиотерапии по схеме Пеметрексед (Алимта) + Цисплатин. Учитывая неизвестный EGFR-статус опухоли и его достаточно широкое распространение, то можно посмотреть будет ли эффективным прием эрлотиниба или гефитиниба.

Если в Вашей стране проводятся клинические исследования по препаратам ингибиторам иммунных точек (ниволумаб, пембролизумаб, алемтузумаб), то узнайте о возможности принять в них участие.

Re: аденокарцинома верхней доли правого лёгкого. T2N2M1

Дата: 20.03.17 03:14
Ответил: Константинова Нина Михайловна
Здравствуйте Руслан Тагирович. Ответьте мне пожалуйста. Алимту наши онкологи не хотят рассматривать, со слов нашего доктора, не было уверенного положительного опыта. Получается, что предложенный Вами вариант наши онкологи почему то не решают. Я расстроена и даже боюсь. Лучевая терапия - крайний вариант, т.к. после неё уже не будет никакой другой. Пожалуйста, помогите еще раз советом. Во второй линии назначили Гемзар и Карбоплатин 4 курса. И таргетные препараты тоже отказали, объяснили, что это пока не нужно, а почему не говорят. 27 января начнут капать. Как по Вашему опыту, даёт ли Гемзар результат?

Re: аденокарцинома верхней доли правого лёгкого. T2N2M1

Дата: 20.03.17 03:14
Пользователь поблагодарил консультанта за этот ответ.
Здравствуйте, Нина Михайловна. Очевидно, что ваши онкологи назначают те препараты, которые у них есть и принимают свои решения исходя из их эффективности и цены. При таком подходе их назначения оптимальные. Я же исхожу из возможностей современного лечения, не обращая внимание на экономические и другие реалии Вашей страны. Эти противоречия на текущий момент непреодолимы. Назначение таргетной терапии при раке легкого не приводит к излечению заболевания, но позволяет увеличить продолжительность жизни у тех, кто к ним чувствителен.

Гемзар совместно с карбоплатином, если наблюдается прогрессия заболевания, дают похожие результаты лечения, что и пеметрексед, но с большей вероятностью развития токсичности на терапии. Поэтому в ряде стран предпочитают начинать лечение с назначения пеметрекседа.

Re: аденокарцинома верхней доли правого лёгкого. T2N2M1

Дата: 20.03.17 03:14
Ответил: Константинова Нина Михайловна
Здравствуйте Руслан Тагирович. И снова я к Вам за советом и вопросом.
Муж прошел два курса второй линии Гемзар-Карбоплатин. Состояние хорошее. Судя по МСКТ нет новых очагов. Напомню, ПЭТ/КТ и ИГХА в Узбекистане нет, поэтому вид мутации, есть или нет не определено. Зреет план обследования в России. Слышала, что есть такой метод диагностики, как прицельная толстоигольная биобсия из самой опухоли по контролем МРТ или УЗИ. В принципе, такая диагностика возможна и у нас, но онколог считает, что любое вмешательство - риск распространения метастазов. Говорит "пока нет новых очагов, пока стабилизация, не будите лихо, пока тихо"...По мнению врачей - после 4-х курсов Гемзара нужно просто наблюдаться до рецидива... Но тогда получается, что лечение проходит "методом тыка", проб и ошибок. Может быть у мужа как раз тот случай, что нужны таргеты.....Посоветуйте, Руслан Тагирович, стоит ли "влезать" в эту заразу, чтобы достовернее определить. Может это и не аденокарцинома вовсе? 9 месяцев лечения прошло, опухоль не вышла за пределы первичных размеров(33х28), "гуляет", то - 14мм, то + 8 мм. Стоит ли рискнуть? Боюсь, что моя настойчивость может навредить и сократить жизнь, боюсь, и наоборот, моя неуверенность лишит его еще какого то срока жизни. Вот как быть?

Re: аденокарцинома верхней доли правого лёгкого. T2N2M1

Дата: 20.03.17 03:14
Пользователь поблагодарил консультанта за этот ответ.
Здравствуйте, Нина Михайловна.

Проведение биопсии опухоли под Рентген-контролем, с помощью торакоскопии, является стандартным методом диагностики. В Вашей ситуации его проведение нецелесообразно, т.к. гистология была получена при биопсии надключичного лимфоузла. Если материал остался (парафиновые блоки), то именно их лучше всего отправить для проведения молекулярно-генетического исследования.

Вместо 4-х курсов Гемзара, если позволяет состояние, обычно проводят 6 курсов.

Re: аденокарцинома верхней доли правого лёгкого. T2N2M1

Дата: 20.03.17 03:14
Ответил: Константинова Нина Михайловна
Здравствуйте Руслан Тагирович. С большой благодарностью Вам пишу, за Вашу мудрую помощь и внимание. Мы всё делали правильно благодаря Вашим ценны советам.
Муж мой умер, внезапно, через 4 часа после капельницы, он сходил на обед, поспал, потом уже после тихого часа пришла я, попоила его чаем, сама своим танометром измерила АД (120/80), пульс был немного учащен, состояние его было хорошее, обычное, немного были боли в грудине, сделали трамадол, ЭКГ спокойная, внезапно закатил голову, захрипел и белая пена со рта....тромбоэмболия легочной артерии . Врачи говорят что с химией это не связано, тромб оторвался внезапно, всё происходило у меня на глазах.
Самое главное, вскрытие и гистология показало что опухоли закапсулировалась и обрастала фиброзом,видимо это обрастание и давало увеличение объйма на МСКТ, мтс не было ни в одном лимфоузле и органах, мы успешно боролись с раком, но вот его больное сердце и легкие кальциноз, атеросклероз, эмфизема, пневмосклероз, множественные буллы....) всё-таки подкосили его
я была с ним в реанимации и надеюсь что врачи всё сделали правильно....говорят что ничего сделать было нельзя, всё протекало уроганно.
Спасибо Вам огромное и пусть Бог Вас наградит за отзывчивость.
Привыкла я к Вашим советам, всё это время у меня был спасательный круг, и поддержка.

Вы можете помочь проекту прямо сейчас:


рублей Яндекс.Деньгами
на счет 410011628617431 (Вместе против рака!)