Медуллярный РМЖ, нужна ли химиотерапия?????
Архивная запись
Жена - 34 года. 17 мая 2010 г. поставлен диагноз: рак молочной железы T2N0M0 2a ст., 2 кл гр., размер опухоли 2 см, верхневнутренний квадрант, правая грудь. Решение: радикальная мастэктомия. Анализы перед операцией: рентген грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, цитология пункции опухоли.
Прооперирована 4 июня - мастэктомия по Мэддену, кожесохраняющая, с двухэтапной реконструкцией, установлен экспандер. Диагноз после операции: инфильтрирующий медуллярный рак, лимфоузлы без признаков опухолевого роста, T2N0M0 2a ст., 2 кл гр.. Интраоперационно рядом со злокачественной опухолью обнаружена небольшая фиброаденома. Результаты ИГХ - отрицательный триплекс: ER (0), Pg (0), Her2neo 1+ (отрицат).
Рекомендации оперировавшего хирурга: химиотерапия, облучение парастернальных лимфоузлов. Рекомендации радиолога: облучение не требуется. Предварительная консультация химиотерапевта: адъювантно 4 курса ХТ по схеме АС с 5 июля.
Читаю размещенный на www.rosoncoweb.ru доклад профессора В.Ф. Семиглазова на 13-м Российском онкоконгрессе - "ОБЗОР ОСНОВНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ КОНСЕНСУСА ПО АДЪЮВАНТНОЙ ТЕРАПИИ ПЕРВИЧНОГО ОПЕРАБЕЛЬНОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В САН-ГАЛЛЕНЕ, 2009 ГОД". Цитаты из доклада:
"Медуллярная карцинома, апокриновая карцинома и аденоидно-кистозная карцинома не нуждаются в химиотерапии благодаря низкому риску рецидива, несмотря на принадлежность к трижды негативным РМЖ".
"Некоторые редкие фенотипы РМЖ, формально относящиеся к категории трижды негативных опухолей и не имеющие метастазов в лимфатических узлах или других признаков увеличенного метастатического потенциала, не нуждаются в адъювантном лечении (к ним относятся медуллярный, апокриновый или аденокистозный рак)".
Вопросы:
1. Необходима ли адьювантная химиотерапия?
2. Если все-таки "да" - то по какой схеме?
3. Необходима ли сцинтиграфия костей скелета?
4. Необходимы ли анализы на онкомаркеры и мутацию BRCA-1,2 и их прогностическое значение в данном случае?
5. Необходима ли МРТ головного мозга?
6. Необходимо ли облучение лимфоузлов парастернальной зоны?
7. Необходимы ли иные исследования?
8. Дальнейшие действия?
Заранее спасибо за ответ и Ваше внимание!
Жалобы на данный момент
проходит послеоперационную реабилитацию
Прошедшие обследования
рентген грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, цитология пункции опухоли
Данные биопсии и гистологии
Медуллярный рак, лимфоузлы без признаков опухолевого роста, T2N0M0 2a ст., 2 кл гр.. Интраоперационно рядом со злокачественной опухолью обнаружена небольшая фиброаденома. Результаты ИГХ - отрицательный триплекс: ER (0), Pg (0), Her2neo 1+ (отрицат)
Предшествующее лечение
мастэктомия по Мэддену, кожесохраняющая, с двухэтапной реконструкцией, установлен экспандер
- размеры узла
- степень пролиферации
- ki67
Соответственно отсюда можно и отталкиваться в рекомендациях.
Сцинтиграфия обязательна.
МРТ г/мозга по показаниям.
Я бы все-таки порекомендовала сделать BRCA 1 и 2, учитывая молодой возраст.
Насчет облучения - я не радиолог, затрудняюсь.
Дальнейшие действия - наблюдение у районного онколога.
К сожалению, у нас в онкоцентре (Самара) несмотря на его почти федеральный статус, такой конвейер, что невозможно добиться индивидуального внимательного отношения и что-то понять. Поэтому приходится писать по форумам, беспокоить Вас.
У нас осталось всего несколько дней до назначенной химии (с 5 июля), очень хочется успеть все выяснить заранее, чтобы не получать напрасного, калечащего, и, возможно, в итоге вовсе неэффективного лечения (ведь не все работает при тройном негативном РМЖ!).
Спрашивал у нас в клинике про сцинтиграфию. Ответили: зачем, у вас (у жены в смысле) ведь не болей. Улыбаются.
Помогите пожалуйста понять - у кого и как выяснить про степень пролиферации и ki67? Это должно быть указано в гистологическом заключении? Это какие-то дополнительные исследования, на которых нужно настоять? Если так, то кто должен их сделать?
В эпикризе, который есть в карточке и который мы смогли прочитать, все очень коротко. Указание на "инфильтрирующий медуллярный рак", "отсутствие признаков опухолевого роста в лимфоузлах" и стадию T2N0M0 2a ст., 2 кл гр.. Это все.
Устно оперировавший хирург сказал, что размер опухоли 19 мм (1,9 см). Но поставил все-же почему-то стадию T2. Он же устно сказал, что удалил 16 лимфоузлов. Это все, что удалось выяснить.
Спрашивал про онкомаркеры (СА 15,3 и РЭА) - сказали не надо делать. Про тест на чувствительность к химиопрепаратам даже не знаю как и спросить, и у кого спросить - тоже.
Химиотерапевт сказала, что выбирает схему АС. Спросил ее про таксаны - она говорит, что хочет оставить их "на потом", "на всякий случай". Я не понимаю - зачем "потом", ведь есть вторая линия при неэффективности таксанов - кселода та же. Спросил про безантрациклиновую схему с учетом кардиотоксичности антрациклинов - вообще замахала руками, типа куда ты лезешь.
В общем, беда просто с отношением к пациентам, хотя врачей тоже можно понять.
Пожалуйста, помогите, одна надежда на вас.
Еще вдогонку маленький вопрос по поводу формулировки "комплексная терапия" вот в каком контексте:
Только что прочитал кандидатскую диссертацию МАРТЫНОВОЙ ГАЛИНЫ ВИКТОРОВНЫ "Редкие формы рака молочной железы. Лечение и прогноз" (защита была в 2009 г., научные руководители И.В. Высоцкая и В.Д.Ермилова).
Цитаты из диссертации относительно медуллярной карциномы (исследованы 187 случаев данного фенотипа рака с 1985 по 2005 год в РОНЦ им. Блохина):
"Применение хирургического и комбинированного метода лечения с учётом стадии процесса при медуллярном раке одинаково эффективно в формировании общей и безрецидивной выживаемости больных".
"Общая и безрецидивная продолжительность жизни больных медуллярным раком одинаково высока при хирургическом и комбинированном лечении, при комплексной терапии зарегистрированы достоверно меньшие значения выживаемости (р=0,002-0,026)".
Если Вас не затруднит, не могли бы Вы пояснить, - что в данном контексте означает формулировка "при комплексной терапии зарегистрированы достоверно меньшие значения выживаемости"? Что именно означает понятие "комплексная терапия" в данном случае, чем она отличается от "комбинированной терапии"?
PS
Ищу везде Мартынову Галину Викторовну - никак не могу найти... Может кто-то знает контакты?
Вы - молодец.
Теперь по делу:
1. вероятнее всего индекс пролиферации ki67 просто не делается в вашей патанатомической лаборатории или делается только по особым показаниям, потому что у нас в РОНЦ - это рутинный метод сейчас, но это только недавно стало так.
Выход только один - приехать с блоками сюда и сделать полный пересмотр (это кстати всегда полезно), но довольно-таки платно.
2. что касается химии - я бы не делала, даже несмотря на то, что неизвестны некоторые характеристики, о которых мы говорим в п.1. и диссертация д-ра Мартыновой это доказывает. Комплексная терапия включает в себя помимо хирургического и лекарственного, еще и лучевое лечение, эффективности доп. методы не добавляют, а вот со стороны побочных эффектов и отсроченные осложнений - могут быть серьезные минусы. Так что мне кажется, вам стоит исходить из постулата всех врачей (хоть вы и не коллега) "не навреди". Важно не только качественно полечить, но и не перелечить, а этим к сожалению, из-за страха и неизвестности перед загадочными и редкими раком, страдают многие онкологи.
С ув. Е.Ф.
Еще раз огромное Вам спасибо за внимательное, человеческое и ободряющее отношение к пациентам!
Спасибо за рекомендацию приехать в ваш центр. Постараемся ей воспользоваться, если это не вызовет бунта нашего химиотерапевта :)
Если Вас опять-таки не затруднит, не могли бы вы вкратце подсказать - как долго будут делаться у вас необходимые исследования если мы приедем (сколько времени это займет?), какого рода исследования при полном пересмотре понадобятся в нашем случае и в какую - хотя бы примерно - сумму это может обойтись?
Также я пока не очень понимаю - нам в этом случае придется отказаться от услуг нашего онкоцентра, то есть как бы окончательное решение (и соответственно ответственность за него) по нашему дальнейшему лечению примет ваш центр? Или ваш центр даст некие рекомендации нашему? Какой тут порядок взаимодействия?
PS
Еще скажите пожалуйста, Елена Федоровна, корректно ли будет сослаться на Вас и Ваши заочные рекомендации (в частности по необходимости определения степени пролиферации, экспрессии ki-67, BRCA-1,2, и проведению сцинтиграфии) в разговоре с нашими врачами в онкоцентре?
А насчет приехать в наш ОЦ. Сейчас все только официально. Про цены Вы можете узнать, позвонив в справочную РОНЦ. Это ни коим образом не должно обидеть Ваших докторов, ибо это лишь консультация блоков гистопрепаратов и выполнение дополнительных ИГХ исследований, которые не выполнили в Вашем городе. Это всего лишь пересмотр препаратов, выполняется обычно неделю, но Вам совершенно не обязательно находится в М. неделю - привезите и отдайте на пересмотр блоки, а затем приедете и заберете ответ. Вот и все.
С ув. Е.Ф.
1. К кому Вы посоветуете у вас обратиться за консультацией по поводу необходимости или ненужности химиотерапии (и лучевой) в нашем случае? Я имею в виду лучшего консультирующего у вас специалиста, знакомого с исследованиями в том числе по медуллярному РМЖ?
2. Эту консультацию можно получить только после пересмотра у вас в клинике гистопрепаратов или можно со своими результатами анализов прийти на консультацию в ваш центр?
Я Вам не могу сказать кто конкретно занимается консультированием именно медуллярного рака молочной железы. Если уж и обращаться в наш центр за консультацией то это следующие фамилии: Н.И. Переводчикова, В.А. Горбунова, С.А. Тюляндин. Есть и другие прекрасные специалисты, но эти - the best. ИМХО.
С ув. Е.Ф.
Может посоветуете просто "прекрасных специалистов", к которым реально попасть на консультацию?
Вы явно боле в курсе, чем я.
:)
Вам нужна качественная консультация или "сюси-пуси"? По-моему самое главное - уровень специалиста.
проф. Тюляндин очень профессиональный человек.
Я бы еще посоветовала Артамонову Е.В.
Но Вы, мне кажется, уже больше меня все про всех разузнали.
Е.Ф.
я знаю, что я ничего не знаю, поэтому все время Вас допекаю вопросами :) Просто я очень люблю свою жену, а у нее такой страшный диагноз, что мне приходится очень быстро работать головой. ...В РОНЦ позвонить не проблема, я и позвонил везде, все распросил, кто где и как принимает... "Сюси-пуси", конечно, не нужны. Нужно просто быстро попасть к хорошему специалисту и получить внимательную консультацию.
А Елена Владимировна консультирует в поликлинике? Или к ней можно попасть через ваше отделение?
А может быть Вы консультируете, Елена Федоровна? С Вами так приятно общаться.
С ув. Е.Ф.
Добился, чтобы наша лаборатория сделала ki-67. Результат будет в среду. Пока говорят, что глазами видят "высокий митоз" (ну, вроде, что и требовалось доказать). Хотя я вот читаю про медуллярный рак: митоз - это и есть одна из его характерных черт.
Наш завотделением ХТ дала еще 2 недели на размышления. Это не много (операция была 4 июня с.г.)? Какие рекомендации по максимальному сроку начала ХТ после операции?
Завотделением по-прежнему стоит на ХТ и на схеме AC. Нужны ли таксаны или платина, если уж придется делать ХТ, на ваш взгляд?
Еще хотел спросить про анализ на индивидуальную чувствительность к препаратам ХТ (доксорубицину, таксанам, платине, фторурацилу): говорят, что делают такой в Москве, Питере и Казани. Звоню в лаборатории ИГХ - там не понимают о чем речь. Вы не знаете?
Думаю, что если решитесь на химию, то АС вполне будет достаточно.
Судя по тому, что вы явно очень переживаете и напуганы, информация о том, что медуллярный рак мж довольно доброкачественно течет, Вас не успокоила и лучше в таком случае все же сделать химию - с психотерапевтической целью + к профилактической.
А срок у Вас вполне терпят.
С ув. Е.Ф.
...Напугал, честно говоря, совсем свежий случай, рассказанный девушкой на www.onkoforum (http://www.oncoforum.ru/showthread.php?t=67064). У нее тоже медуллярный РМЖ, 31 год. Ей правда секторальную резекцию делали и удалили почему-то всего 4 л\узла. Но однако - через полгода после операции подмышкой проявился злокачественный лимфоузел, потом на ПЭТ нашли "очаги повышенного гиперметаболизма в л\узлах средостения в виде конгломерата протяженностью 12 см". Тут я чуть не поседел, хотя, конечно, понятно, что у всех все индивидуально...
Е.Ф.
Я считаю, что Вам должны уже диплом психотерапевта вручить :)
Огромное Вам Спасибо не только за помощь, но и за моральную поддержку!
К настоящему времени специалистами Института разработаны и внедрены в повседневную клиническую практику следующие тесты:
- Определение потенциальной чувствительности опухоли к препаратам из группы фторпиримидинов (5’-фторурацил, Кселода и т.д.): анализ экспрессии ферментов DPD, TS, TP
- Определение потенциальной чувствительности опухоли к препаратам платины: анализ экспрессии фермента ERCC1
- Выбор гормонотерапии (тамоксифен или ингибиторы ароматазы) при ER+ раке молочной железы: анализ амплификации онкогена INT2
http://www.niioncologii.r/?cat=services_paid&key=1