Ca gl. mammae dex, отёчно-инф. форме, ст. IIIБ, кл. гр. II, T4N3M0 (Ca правой молочной железы)
Архивная запись
Основной диагноз: Ca gl. mammae dex, отёчно-инф. форме, ст. IIIБ, кл. гр. II, T4N3M0 (Ca правой молочной железы)
Сопутствующий диагноз: лимфостаз правой верхней конечности III степени, вызванный основным заболеванием
Операция не проводилась.
Лечащий врач назначил ПХТ по схеме FAC 6 курсов, интервал 21 день. Контроль показателей крови через 7 дней и на 20ый день после курса .
27.05.10 Проведен первый курс ПХТ: Доксорубицин-"Эбеве" 100мг, 5-Фторурацил-"Эбеве" 1000мг, Эндоксан-"БакстерОнколоджи" 1000мг
3.06.10 Гемоблобин 90, Лейкоциты 2.7, эритроциты 2.7. Тромбоциты в норме
16.06.10 Гемоглобин - 92, Эритроциты - 3.0, Лейкоциты - 4.2, Нейтрофилы (палочкоядерные) - 4. Тромбоциты в норме
17.06.10 Проведён второй курс "красной" химиотерапии
22.06.10 Гемоглобин - 106, эритроциты - 5, лейкоциты - 2.3, тромбоциты в пределе нормы
Ввёдён режим питания без сбоев с перекусами. Свежевыватый свекольно-морковный сок, гранатовый сок, апельсино-грейпфрутовый сок
Утром творог+сметана, отвар ячменя, овсяные-геркулесовые каши. Обед - отваренное мясо телятины, морепродукты, говяжья печень, каши-круппы, оливки, сало, зелёные салаты, овощи, фрукты, ягоды и пр. Дополнительно для Hb: красная (черная) икра, перепелинные яйца
красное сухое вино вечером (50-100гр), перекрученный изюм,чернослив,курага,грецкий орех, лимон, мёд (смесь)
Текущее состояние пациентки: Хорошее.Иногда беспокоит сухой кашель, легкая отдышка, редко отплёвывает слюну с пеной прозрачного цвета. Дискомфорт из-за лимфостаза.
Лимфостаз правой руки: после 1го курса ХТ правая рука уменьшилась в размере (!!!)
Может ли это субъективно свидетельствовать о положительном ответе опухоли на схему FAC?
Вопросы:
1. Назначенная схема ПХТ является достаточной? Имеет ли смысл заменить её на более щадящую FEC (5-фторурацил, эпирубицин, циклофосфан)? (меньший кардиотоксический эффект)
2. На жалобы о затруднённом дыхании, отдышке, сухом кашле и отплёвывании слюны в пульмонологическом отделении выполнили рентген легких, правый снимок. Заключение пульманолога - под вопросом MTS в лёгкие или жидкость в лёгких. Склоняется в Mts но под вопросом. Никаких назначений - направление к онкологу.
Можно ли узнать есть ли Mts в лёгких проведя МРТ грудной полости (лёгкие, средостение, маг.сосуды)?
Какой анализ можно выполнить дополнительно?
3. Какая вспомогательная поддерживающая терапия может быть использована? Лечащий химиотерапевт ничего не сообщила о том как защищать себя от побочных явлений ПХТ..
Достаточно ли этого и можете ли посоветовать что-то в замен или дополнительно при симптоматическом лечении?
А) для стимулирования кровотворения выпускался раньше Лейпоген в табл., сейчас его нигде нет. Под запас держим Нейпоген (при лейкоцитах меньше 1)
А если 2.5 чем можно поднять кроме как стеройдами (преднизолондексаметозон)?
Б) для сердца принимаем Милдронат, Предуктал MR
В) для печени Эссенциале Н
Г) против анемии - Тардиферон
Д) витамины - АЕВит, Аспаркам
Е) для ЖКТ - Дуфалак
для руки (лимфостаз) - Детралекс, Гинкор-гель, Венорутон, Лимфомиозот
4. Чтобы предупредить в дальнейшем истончение кости после ПХТ (препарат Зомета при костных болях) какие препараты можно принимать сейчас? хондроитин и глюкозамин или др. пр. на основе кальция?
5. Возможно ли проведение в курсах между ХТ вспомогательную терапию препаратом Изатизон (аналог австрийского "Украин" на основе чистотела) и курсом к.м.н Потопальского А.И. (Институт молекулярной биологии и генетики НАН Украины).?
P.S. Лечущий химиотерапевт контролирует показания крови и назначает схему ПХТ. Никакой поддерживающей терапии ни химиотерапевт ни онколог не назначала. На наши обращения отвечает, что это не её компетенция - "занимаюсь химией, всё остальное не ко мне - это симптоматическое лечение, уточняйте сами"
Исходя из вышеизложенного очень рассчитываем на Вашу консультацию! Спасибо!
Жалобы на данный момент
Лимфостаз правой руки (дискомфорт) - после 1го курса ХТ уменьшилась в размере (!)
Прошедшие обследования
- не указано -
Данные биопсии и гистологии
Цитология пункционной биопсии: «Среди крови элементы железистого канцера»
Предшествующее лечение
27.05.10 Проведен первый курс ПХТ: Доксорубицин-"Эбеве" 100мг, 5-Фторурацил-"Эбеве" 1000мг, Эндоксан-"БакстерОнколоджи" 1000мг<br />
<br />
3.06.10 Гемоблобин 90, Лейкоциты 2.7, эритроциты 2.7<br />
<br />
16.06.10 Гемоглобин - 92, Эритроциты - 3.0, Лейкоциты - 4.2, Нейтрофилы (палочкоядерные) - 4. Тромбоциты в норме.<br />
<br />
17.06.10 Проведен второй курс "красной" химиотерапии<br />
<br />
22.06.10 Гемоглобин - 106, эритроциты - 5, лейкоциты - 2.3, тромбоциты в пределе нормы
1. я бы не меняла химию после 1го курса, тем более, что Вы отмечаете уменьшение отека руки. FEC по данным исследований дается как правило в заниженных дозах, что снижает ее эффективность, а чтобы добиться равной с FAC эффективности, нужно давать высокие дозы, что повышает соответственно токсичность и соответственно менять шило на мыло смысла не вижу.
2. показать наличие мтс может и КТ и МРТ, но я не вижу смысла сейчас это делать, сделайте 2 курса химии, тогда по рентгену оцените эффект, если по рентгену будет спорный эффект или нужны будут уточнения - вот тогда я бы рекомендовала КТ или МРТ.
3. обычно в оценке падения уровня лейкоцитов, требующего коррекции колоние-стимулирующими факторами (нейпоген) опираются не только на лейкоциты, а скорее даже на их составляющие - нейтрофилы, вот если нейтрофилы ниже 1,5 к началу очередного курса химии, тогда - либо ждем повышения, либо делаем химию и через сутки профилактически колим нейпоген, но все эти моменты решаете не Вы сами, а Ваш лечащий доктор и под его контролем все эти назначения выполняются.
Остальные сопутствующие меры проводятся Вами блестяще.
4. Все-таки препараты типа Зометы назначать профилактически, без достоверных изменений на остеосцинтиграфии я не стала, поэтому следите за уровнем кальция.
5. воздержусь от комментариев, всего, что Вы описали ранее, по-моему, достаточно.
Грустный у Вас постскриптум.
С ув. Е.Ф.
Благодарен Вам от лица пациентки и себя лично за ваши квалифицированные ответы!
Понимаю, что без осмотра пациентки сложно принимать любые решения и советовать что-либо, но за те консультации, которые получаем от Вас, мы очень признательны!
Я знакомый пациентки, тоже врач, но другого профиля и знаю не по наслышке, что такое Врачебная этика и указания лечущего врача.
Ещё раз спасибо Вам за помощь!
Хотелось бы добавить несколько уточнений:
1. Отдалённых mts в кости не зафиксировано, поэтому Зомету назначать в профцелях нельзя однозначно. Насчёт контроля кальция - при снижении показателя возможно ли применение Горный кальций - Д3 (ЭВАЛАР) по 2 таблетке 2 раза в день во время еды или какой препарат будет лучшим?
2. Многие химиотерапевты советуют использование комплекса поливитаминов, другие запрещают их между курсами ХТ.
Какое Ваше отношение к данной ситуации и если принимать какие именно можете посоветовать?
3. Возможен ли приём Мемоплант Форте 80мг для улучшения кровообращения или лучше воздержаться от него?
P.S. Единственный недостаток - большой поток пациентов, поэтому врач не успевает всем давать полные рекомендации по вспомогательному лечению и её не сложно понять. (принимает раз в неделю, большие очереди). Мы рады, что наблюдаемся именно у неё!
Насчет витаминов - можно. мы любим супрадин, кто что назначает. но в целом можно.
ничего против мемопланта форте не имею.
Я назначаю либо кальцемин, либо кальций д3.
Е.Ф.
Дмитрий, Киев
буду рада.
Е.Ф.
Получили результаты анализа крови:
Гемоглобин - 92
Эритроциты - 3.0
Лейкоциты - 4.2
СОЕ - 5
Нейтрофилы (палочкоядерные) - 4
Нейтрофилы (сегментоядерные) - 56
Эозинофилы - 2
Лимфоциты - 34
Моноциты - 4
Вызывает опасение пониженный гемоглобин и эритроциты. Уровень лейкоцитов (нейтрофилов) в норме.
Насколько я понимаю важно не допустить развитие анемии.
Возможно ли проведение дополнительной поддерживающей терапии:
1. Пищевые продукты:
красная (черная) икра
гранаты
отварная говяжья печень
перепелинные яйца
красное сухое вино вечером (50-100гр)
перекрученный изюм,чернослив,курага,грецкий орех, лимон, мёд (смесь)
2. БАД:
Хлорофилл жидкий (NSP)
Что Вы могли бы дополнительно порекомендовать для повышения уровня гемоглобина после ХТ?
Есть ли необходимость заменять Тардеферон на Сорбифер дурулес?
Использование эритропоэтинов (рекормон, эпрекс, аранесп) не считаю целесообразным при данном уровне Hb. Верно ли данное предположение?
Добавили в схему симптоматической терапии КальцеминАдванс (1 табл. вечером), МемоплантФорте.
17.06.10 или 18.06.10 планируем второй курс FAC.
Спасибо!
ИЗ желез (если определен уровень его и он понижен) назначила бы тотему.
Тромбоциты в норме?
Если да - лечите на фоне эритропоэтинов.
Е.Ф.
Позвольте поздравить Вас с наступающим профессиональным праздником медицинского работника (третье воскресенье июня)!
Анализ на обмен железа - уровень железа в норме. Будем продолжать поддерживающий курс Тардиферона и добавим в рацион продукты питания с Fe (гемовое+негемовое). Насколько мне известно действие железосодержащих препаратов наступает не менее чем через месячный срок их приёма, т.е. если спустя 2 недели после начала лечения препаратом не происходит увеличения уровня гемоглобина - вводим Эпрекс \ Рекормон. Ну либо вводим эритропоэтины в случае падение уровня Hb до 70-80. Верно я понимаю?
Тромбоциты в норме.
P.S. 16.06.10 лечащий врач и хирург при осмотре были приятно удивлены результатом 1 курса ПХТ "FAC" (снижение лимфостаза на 80%; пр. грудь стала мягче, общее состояние пациентки улучшилось)
Уважаемая Елена Федоровна:
1. Когда стоит проводить КТ\МРТ исследования молочной железы, грудной полости, брюшной полости, органов малого таза, головного мозга для объективного контроля за результатами лечения ПХТ чтобы избежать ложных результатов? После 3го или 4го или 6го курсов? (через какое кол-во дней после курса лучше проводить исследования, после 10-14дней?)
2. Обязательно ли делать сцинтиграфию костей если нет болей в костях и самочувствие хорошее, ограничится лишь приёмом препарата кальция?
3/ Можем ли мы провести трепан-биопсию после прохождения 3го(4го) курса ПХТ (если существует положительный ответ опухоли на используемую схему) или её срочно нужно делать именно сейчас после 2ой химии до изменения рецепторов и экспрессии белка опухоли под воздействием 3ей ПХТ? Либо эффективнее всего пройти все 6 кусов и затем в случае отрицательной реакции на ПХТ делать трепан биопсию для назначения гормоно- либо таргетной терапии?
4. Какая дополнительная вспомогательная\поддерживающая лекарственная терапия (в т.ч. гомеопатия) может быть назначена между курсами ПХТ? Какие рекомендации Вы могли бы предложить для улучшения самочувствия и предупреждения побочных явлений при применении ПХТ в добавок к схеме изложенной в первом посте?
5.Какая стандартная ежедневная дозировка и длительность приёма Дексаметазона между курсами ПХТ? (табл. 0,5мг №10 KRKA) Какую поддерживающую дозу при постепенном прекращении приёма препарата стоит принимать?
Насколько мне известно глюкокортикостероид не рекомендуется принимать более 14 дней в связи с наступлением выраженных побочных явлений. Как быть если курсов ПХТ назначено 6?
5. Через какое кол-во дней после проведения 3-его\4-ого курса ПХТ лучше всего сдавать развернутый анализ крови+лейкограмма, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (Билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, общий белок+амилаза+(кальций+калий+натрий)+(креатинин,мочевина) ?
С благодарностью, Дмитрий
P.S. По просьбе пациентки на Ваше имя было отправлено благодарственное заказное письмо авиапочтой (г.Киев, имя отчество - Людмила Павловна). Как ваш коллега, полностью поддерживаю изложенное в нём. Спасибо Вам!
2. обязательно
3.лучше сделать как можно раньше
4.никаких, то, что Вы написали вначале - более чем
5. я обычно если назанчаю декс даю его не более 3-7 дней, в зависимости от цели назначения, сходить с него плавно аз 3 дня
6. я делаю общий анализ на 10й и 20й дни,биохимию только на 20й.
Спасибо большое. не стоило. мне очень приятно.
22.06.10 Сделали анализ крови
Гемоглобин - 106, Эритроциты - 5, Лейкоциты - 2.3, Тромбоциты - в пределах нормы
Позвольте уточнить с целью поднятия уровня лейкоцитов (сейчас 2.3) какую лучше всего использовать дозировку декса, если принимать в течении первых 14 дней после ПХТ.
1-10 день: по 2 табл.\1 р в д. утром
10-14 день: по 1 табл.\1 р. в д. утром
Правильно понимаю?
О чём может свидетельствовать повышенные эритроциты при проведении курса ПХТ?
Насчет эритроцитов - затрудняюсь.
С Ув. Е.Ф.
У нас дела идут на поправку - пациентке становится лучше. Дыхание и одышка практически в норме, отплёвываемой жидкости стало намного меньше. Пациентка постепенно возвращается к активной жизни (более подвижная). Ответ опухоли на FAC положительный. После 4го курса будем делать контрольные исследования МСКТ.
Позвольте задать Вам след. вопросы:
1. Насколько мне известно, то согласно протокола необходимо пройти 6 курсов FAC, затем лучевую терапию и потом выполнить операцию и затем снова ХТ. Так ли предполагает стандарт лечения?
2. Возможно ли в случае объективных причин по противопоказанию к операции продолжать проводить системную ПХТ антрациклинового ряда либо необходимо заменять на схему с таксанами (доцетаксел,паклитаксел) в связи с ограничением предыдущего ввода 6 курсов FAC. Существует ли ограничение на кол-во курсов химии антрациклинами? Либо схему заменяют только в случае негативного ответа опухоли?
3. Сколько времени составляет стандартная пауза после 6и курсов FAC перед следующими курсами? (время для восстановления организма)
4. И на будущее. Может ли быть так, что химиотерапия действует, а потом перестаёт действовать? За счет чего это может происходить?
Понимаю, конкретно ответит только наш лечащий врач, но в плане консультации очень хотелось услышать именно ваше мнение.
P.S. Пациентка интересуется получили ли Вы её письмо?
С уважением, Дмитрий
1. нет, стандарт несколько иной, по крайней мере у нас: все зависит от ситуации, конечно, но в Вашем случае, хирург должен оценить возможность проведения радикальной операции после 4 или 6 курсов, если его все устраивает - оперирую, дальше уже решает все гистология - если патоморфоз, т.е. ответ опухоли, вполне удовлетворителен, и гистология не очень осложненная, продолжают химиотерапию FAC курсов, если до операции провели 4, и не проводят, если до операции провели 6 и получили отличный ответ. Далее после операции - лучевая терапия и гормонотерапия при необходимости - если гормональный статус положительный, если же еще и ИГХ статус по HER2/neu положительный, тогда назначается герцептин в течение года после или на фоне лучей. Если же ответ химии после гистологии не радует, назначают уже тогда препараты из группы таксанов, с антрациклинами или препаратами платины, если тройной негативный фенотип опухоли, показана платина и антрациклины. Тут, как вы понимаете, стандартов столько, что мне вряд ли получится все перечислить.
2. антрациклины имеют предел: 500-600 мг/м2.
3. допустимо до 2х недель откладывать по мед. показаниям.
4.может, конечно. резистентность опухоли, мутации или подификация опухол. клеток под действием той же химии. механизм резистентности сложный и разный.
Е.Ф.
Ваша помощь бесценна.
P.S. с учётом работы почтовых служб, думаю письмо обязательно должно прийти просто позже.
С ув. Дмитрий
Беспокою Вас по поводу информационной составляющей.
Подскажите являются ли последними ESMO Clinical Practice Guidelines (разделы Breast cancer и Supportive care) May 2010: Vol. 21, Supplement No. 5.
С рекомендациями ASCO и отечественными РОК ознакомился, больше склоняюсь к новизне и информативности именно клинических руководящих принципов ESMO, так как на меня лично европейские клинические протоколы произвели существенное позитивное впечатление.
1. С какими принципами лечения можно дополнительно ознакомится, кроме ESMO,ASCO,РОК? К каким из них Вы более склоняетесь в практике?
2. Чем можно заменить Эссенциале в табл. (более эффективным). Только Гептралом?
3. Можно ли длительно совмещать Милдронат и Предуктал вместе (как кардиопротекторы при ПХТ) либо достаточно приёма только Предуктала?
4. Какими тестами можно уточнить гормонозависимость опухоли либо наличие повышенных значений гормонов в крови в постменопаузе, кроме трепан-биопсии? Эстрадиол,Прогестерон, Тестостерон, кортизол?
5. Дана рекомендация, чтобы HER2neu-показатель сдавался по сыворотке крови, чтобы не делать прокол и не разносить клетки по крово- и лимфо-току, даже с учётом меньшей степени достоверности чем при иммуногистохимии. Знакомы ли Вы с определением уровня сывороточного маркера методом иммуноферментного анализа (ELISA)? (анализ проводится в лаборатории Германии)
6. По препаратам поддерживающей терапии европейские консультанты нам рекомендуют Эссенциале сменить на Берлитион 600, а милдронат+предуктал на Кардиоксан. Стоит ли менять предыдущую схему на новые препараты? Каково Ваше мнение?
P.S. пришлось осваивать данную область, чтобы иметь представление о диагностике и лечении РМЖ, так как на Украине протоколы МОЗ менее информативны, а схемы поддерживающей терапии 80-90х годов(...
Спасибо!
Мы в практике опираемся в основном на рекомендации ESMO. Берем их за стандарт. Далее - все остальное по мере возникновения спорных вопросов.
Чем Вам не нравится Гептрал? Мы его очень уважаем.
Гормональный статус опухоли по крови не определяют. Только ИГХ.
Не знакома я с сывороточным определением генного статуса. Не вижу ничего гипер-опасного в кор-биопсии. Делается быстро и эффективно спец. пистолетом.
Относительно поддерживающей терапии я не вижу смысла менять препараты, тем более, что переносит пациентка хорошо, сопутсвующая патология компенсирована, я бы оставила прежнюю терапию.
С положением дел на Украине я косвенно знакома, больных хочется "обнять и плакать", простите за иронию.
Грустно все это.
С ув. Е.Ф.
К Гептралу у меня вопросов нет. Высокоэффективный препарат, даже можно сказать "лучший" в своём классе.
По поддерживающей терапии полностью согласен с Вами, будем продолжать прежнюю.
Грустить не стоит, врачам необходимо совмещать психоэмоциональную компоненту и подбадривать пациентов - это тоже фактор в лечении. Этим Вы собственно и радуете всех нас! :)
Будем верить в лучшее! Спасибо за поддержку!
Появилось несколько вопросов с учётом важного фактора - противопоказание к операции. Онкоконсилиумом (онколог, химиотерапевт, радиолог, хирург) было предложено продолжение проведения лечебной системной FAC-терапии 1-ой линии антрациклинового ряда до 6и курсов. Затем предлагается осуществление кор-биопсии (пистолетом) для изучения ИГХ с целью возможности назначения ИА "Фемара"\Герцептин. Затем-проведение лечебной лучевой терапии.
1. Возможно ли после 4х курсов FAC проведение лучевой терапии и после лучевой ещё 2а курса FAC либо лучше доделать 6xFAC и только затем лучевую терапию? Какое Ваше мнение?
2. Есть ли принципиальная разница между линейными ускорителями Varian Clinaс 2100C и Siemems-oncor inpression-plus? Существенной ли будет разница в качестве проведенной терапии (в техническом плане), если персонал считать высокопрофессиональным?
3. Возможно ли проведение на линейном ускорителе "Siemems-oncor inpression-plus" интраоперационной лучевой терапии в аналогию с Clinac2100C (с применением излучателя Intrabeam)?
4. Топометрическую подготовку с использованием КТ необходимо проводить перед каждой фракцией?
5. Верно ли, что по стандарту проведения лечебной лучевой терапии для вышеуказанного диагноза на молочную железу РОД составляет 2гр ежедневно, а СОД 45-50Гр, т.е. суммарно 22-25 фракций. В практике используется СОД более 50гр на МЖ?
P.S. Наше письмо наконец-то дошло? :)
Спасибо!!
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец