Диагностика. Лечение рака мочевого пузыря - Рак мочевого пузыря - Злокачественные новообразования мочевых путей - Вместе против рака

    Диагностика. Лечение рака мочевого пузыря

    Для выявления и адекватного стадирования рака мочевого пузыря необходимо применение комплексного обследования, включающего физикальные, инструментальные и лабораторные методы.Ведущую роль в диагностике опухолей мочевого пузыря занимает цистоскопия, позволяющая оценить количество, локализацию, размеры, характер роста новообразований.

    Для подтверждения диагноза используется цитологическое исследование мочи, которое позволяет выявить клетки рака у больных с низкодифференцированными опухолями или carcinoma in situ мочевого пузыря. Однако при высокодифференцированном раке результаты цитологического исследования бывают негативными в 25%-70% случаев. Чувствительность метода составляет, в среднем, 40%.Помимо цитологического исследования мочи, в настоящее применяется ряд лабораторных тестов, позволяющих заподозрить рак мочевого пузыря на основании выявления в моче ряда веществ: тест на наличие специфического антигена ВТА (blader tumor antigen) (чувствительность метода - 67%), BTA TRAK тест (чувствительность метода - 72%), тест на ядерный матриксный потеин (NMP-22) (чувствительность метода - 53%), определение теломеразы, хемилюминисценции гемоглобина (чувствительность метода - 67%). Большинство указанных тестов разработано недавно и еще не нашло широкого применения в клинической практике.Необходимость выполнения внутривенной урографии с нисходящей цистографией в последнее время оспаривается в связи с низкой диагностической ценностью при оценке новообразований мочевого пузыря.

    Большей точностью обладает трансабдоминальная ультразвуковая компьютерная томография (УЗКТ), позволяющая выявить новообразование, оценить его локализацию, размеры, и глубину прорастания стенки мочевого пузыря. Кроме того, данный метод дает информацию о наличии или отсутствии дилатации верхних мочевыводящих путей. Трансуретральная УЗКТ обладает большей точностью при оценке глубины инвазии опухоли, чем трансабдоминальное исследование. Чувствительность метода составляет 90%, специфичность – 76%. Трансуретральная УЗКТ позволяет получить более точные результаты, касающиеся глубины прорастания стенки мочевого пузыря, при поверхностных новообразованиях.

    Компьютерная томография (КТ) должна входить в алгоритм обследования больных инфильтративным раком с целью оценки глубины инвазии опухоли и выявления метастазов в тазовые и забрюшинные лимфоузлы. Чувствительность метода составляет 83%, специфичность – 82%. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получать изображения мочевого пузыря, а также простаты, семенных пузырьков, тазовых лимфоузлов в нескольких проекциях, что облегчает интерпретацию результатов исследования. Чувствительность метода составляет 73%, специфичность – 84%. В отличие от УЗКТ, КТ и МРТ обладают наибольшей точностью при оценке степени распространенности инвазивных опухолей.

    Помимо этого, всем больным раком мочевого пузыря необходимо выполнение УЗКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также рентгенографии органов грудной клетки с целью определения степени распространенности опухолевого процесса.

    Лечение

    Большим значением для выбора метода лечения и составления прогноза обладает подразделение опухолей мочевого пузыря на поверхностные (Tis-TaT1) и инвазивные (T2-T3-T4). Кроме того, существенное влияние на лечебную тактику оказывает выделение в группе поверхностных опухолей Тis. Carcinoma in situ (CIS) является интраэпителиальной опухолью, для клеток которой характерно отсутствие способности к адгезии. Потеря межклеточных связей является причиной агрессивного клинического течения данной опухоли, характеризующейся крайне высоким риском прогрессии с развитием инвазии стенки мочевого пузыря и диссеминацией опухолевого процесса. Степень гистопатологической дифференцировки также является значимым прогностическим фактором и влияет на выбор тактики лечения.

    Лечение рака мочевого пузыря Ta и T1 стадий

    Оптимальным методом лечения поверхностного рака Ta и Т1 стадий является ТУР мочевого пузыря. При этом производится последовательная резекция экзофитного компонента, а затем ножки и основания опухоли с помощью петли резектоскопа. ТУР необходимо выполнять таким образом, чтобы максимально сохранить архитектонику стенки органа и соотношения опухоли со всеми ее слоями. С целью повышения радикальности выполняемого вмешательства возможно применение флуоресцентного контроля, основанного на появлении в синем свете красного свечения опухоли, индуцированного 5-аминолевулиновой кислотой.

    Биопсия неизмененной слизистой должна выполняться во всех случаях при положительном результате цитологического исследования мочи, даже при отсутствии опухоли или наличии непапиллярного новообразования мочевого пузыря. Дополнительная биопсия больным с солитарными папиллярными опухолями не показана, так как сама по себе не несет дополнительной информации, а повреждение слизистой теоретически может провоцировать имплантацию клеток рака.

    Все удаленные ткани подвергаются гистологическому исследованию. Кусочки опухоли и подозрительные в отношении опухолевого роста участки стенки мочевого пузыря должны быть промаркированы с целью адекватной оценки степени распространенности опухолевого процесса. С целью правильного установления стадии Т необходимо раздельное изучение экзофитного компонента и основания опухоли.

    Основными осложнениями ТУР мочевого пузыря являются интра- и послеоперационное кровотечение и перфорация мочевого пузыря.

    При наличии малого числа (1-3) мелких поверхностных опухолей и верифицированном диагнозе возможно выполнение трансуретральной коагуляции (ТУК) измененных участков слизистой.

    Открытая резекция мочевого пузыря при поверхностном раке в настоящее время применяется редко, при наличии опухоли, удаление которой с помощью ТУР сопряжено с высоким риском кровотечения или перфорации. К данной группе новообразований относятся большие опухоли верхушки мочевого пузыря.

    При выборе метода дальнейшего лечения больных раком мочевого пузыря Ta и Т1 стадий необходимо принимать во внимание риск развития рецидива и прогрессирования опухолевого процесса, возможность развития побочных эффектов и соотношение цена-эффективность. Частота рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря, даже после адекватного лечения, очень высока и достигает 30%-80%. Риск прогрессирования с развитием инвазии невысок, однако вероятность появления инфильтративного роста при опухолях T1G3, составляющих 10% поверхностных опухолей, увеличивается до 50%. Риск рецидивирования и прогрессии может быть предсказан на основании клинических и морфологических данных.

    Факторы прогноза развития рецидива, в порядке убывания значимости, следующие:

    1. Количество опухолей на момент установления диагноза;
    2. Частота рецидивов в предшествующий период; рецидив через 3 месяца после лечения;
    3. Размер опухоли: чем больше опухоль, тем выше риск рецидива;
    4. Степень гистопатологической дифференцировки опухоли.

    Наиболее важным прогностическим значением для появления инфильтративного роста обладает степень анаплазии и стадия Т опухоли.

    Основываясь на данных прогностических факторах, все поверхностные опухоли мочевого пузыря могут быть разделены на следующие группы риска:

    • группа низкого риска: единичные опухоли TaG1 менее 3 см в диаметре;
    • группа высокого риска: T1G3, множественные или часто рецидивирующие опухоли, Tis;
    • группа умеренного риска: остальные поверхностные опухоли Ta-1, G1-2, множественные опухоли более 3 см в диаметре.

    Во всех случаях непосредственно после ТУР мочевого пузыря показано внутрипузырное введение химиопрепарата. Это позволяет снизить риск развития рецидива на 50%.

    Пациентам группы низкого риска дополнительное лечение не показано. Больным, относящимся к группам умеренного и высокого риска развития рецидива, требуется проведение 4-8–недельного курса внутрипузырной БЦЖ- или химиотерапии. Показанием к тому, чтобы отложить или остановить лечение является тяжелая дизурия. В основном профилактическое влияние интравезикальной терапии реализуется непосредственно после ее проведения. Поэтому в случаях отсутствия развития рецидива более чем через 6 месяцев после вмешательства, дальнейшее применение внутрипузырной терапии не показано.

    Адъювантная внутрипузырная БЦЖ-терапия, впервые предложенная Morales в 1976 г., обладает высокой эффективностью при поверхностных опухолях мочевого пузыря с высоким риском развития рецидива и является методом выбора при проведении адъювантного лечения данной категории больных. Вакцина БЦЖ представляет собой взвесь жизнеспособных бацилл Кальмета-Герена. Механизм ее противоопухолевого действия окончательно не изучен. Однако известно, что в его основе лежит индукция местного иммунного ответа, в котором задействованы макрофаги, Т-лимфоциты и ряд цитокинов.

    Адъювантную терапию вакциной БЦЖ начинают не ранее, чем через 4 недели после ТУР мочевого пузыря. При наличии гематурии необходимо отложить начало лечения с целью избежания развития тяжелых системных осложнений. Абсолютным противопоказанием к внутрипузырному введению вакцины БЦЖ является активный туберкулез.

    Оптимальные дозы вакцины БЦЖ в настоящее время не установлены. Наиболее часто применяется разовая доза 100 мг. Однако показано, что при папиллярном раке мочевого пузыря Т1-аG1-2 редукция дозы до 25% позволяет добиться того же эффекта, что и применение стандартных дозировок, при меньшей выраженности побочных реакций. Продолжает обсуждаться вопрос об оптимальной схеме лечения. Наиболее распространенным является режим внутрипузырной БЦЖ-терапии с использованием шести еженедельных инстилляций.

    Адъювантная БЦЖ-терапия позволяет снизить частоту рецидивов поверхностного рака после ТУР мочевого пузыря, а также увеличить специфическую выживаемость данной группы больных. По сводным данным пяти больших рандомизированных исследований, отсутствие рецидивирования отмечается у 70% пациентов, получавших адъювантную иммунотерапию, по сравнению с 31% среди больных, которым выполнялась только ТУР. Десятилетняя безрецидивная и общая выживаемость составляет 62% и 75% соответственно в группе пациентов, которым проводилось профилактическое лечение вакциной БЦЖ, и 37% и 55% соответственно среди больных, не получавших адъювантной терапии.

    Наиболее распространенным осложнением БЦЖ-терапии является цистит, который развивается у 90% больных. В 40% наблюдений отмечают появление макрогематурии. Более серьезными побочными эффектами являются фебрильная лихорадка (3%), гранулематозный простатит (0,9%), пульмонит и гепатит (0,7%). БЦЖ- сепсис имеет место у 0,4% пациентов. В литературе описано несколько летальных исходов при развитии данного осложнения внутрипузырной БЦЖ-терапии.

    Выраженный цистит, вызванный микобактериями, и гематурия, не проходящие к моменту следующей инстилляции являются противопоказанием к продолжению лечения.

    Тяжелые местные, а также системные осложнения БЦЖ- терапии требуют проведения терапии противотуберкулезными препаратами (изониазид в дозе 300 мг в сутки, рифампицин в дозе 600 мг в сутки, этамбутол в дозе 1200 мг в сутки). Специфическое лечение БЦЖ-цистита проводят до момента исчезновения клинических симптомов и, затем, в течение 2 недель после исчезновения жалоб. При генерализации инфекционного процесса противотуберкулезная терапия применяется до 6 месяцев.

    Препаратом выбора для проведения интравезикальной химиотерпии является противоопухолевый антибиотик митомицин С. Стандартная лечебная доза данного химиопрепарата не определена. В большинстве случаев внутрипузырно вводится от 20 мг до 40 мг митомицина С, разведенного 20-40 мл дистиллированной воды. Ранняя профилактическая интравезикальная терапия митомицином С позволяет снизить риск рецидивирования поверхностного рака мочевого пузыря на 15%. Митомицин С позволяет добиться результатов, аналогичных таковым при проведении профилактической иммунотерапии.

    Ввиду высокой молекулярной массы (329 кДа) данный препарат редко вызывает развитие системных побочных эффектов. Однако описаны случаи миелосупрессии. У 5% больных отмечается появление специфической десквамозирующей сыпи ладоней и гениталий. В 10%-17% наблюдений на фоне применения митомицина С развиваются симптомы цистита. У 4% больных отмечается уменьшение емкости мочевого пузыря, требующее выполнения цистэктомии. Применение митомицина С ограничено ввиду его высокой стоимости.

    Кроме того, с целью профилактики рецидивов рака мочевого пузыря возможно применение ТиоТЭФа и доксорубицина, значительно уступающих митомицину С и вакцине БЦЖ по эффективности.

    В случаях наличия субтотального и тотального поверхностного поражения мочевого пузыря, невозможности выполнить радикальную ТУР и противопоказаниях к цистэктомии, возможно проведение 6-8-недельных курсов лечебной внутрипузырной химиотерапии. Частота достижения полной регрессии при применении митомицина С составляет 39%, тиоТЭФа – 27%. Наличие резидуальной опухоли после проведения внутрипузырной химиотерапии является показанием к выполнению ТУР мочевого пузыря.

    Лечение carcinoma in situ мочевого пузыря.

    Стандартным лечением рака мочевого пузыря in situ является проведение шести еженедельных внутрипузырных инстилляций вакцины БЦЖ. Полная ремиссия отмечается в 70% случаев. При сохранении положительных результатов цитологического исследования мочи и гистологического исследования биоптата слизистой, показано проведение дополнительного курса внутрипузырной БЦЖ-терапии. Применение второго курса иммунотерапии позволяет добиться полного эффекта еще у 15% больных. С целью предотвращения рецидива назначается поддерживающая терапия в виде ежемесячных инстилляций в течение 36 месяцев. При неэффективности второго курса лечения, а также при раннем развитии рецидива показано выполнение цистуретрэктомии ввиду бесперспективности дальнейшего консервативного лечения.

    Лечение рака мочевого пузыря T1G3

    Рак мочевого пузыря T1G3 имеет высокую склонность к прогрессированию. В связи с этим многие исследователи предлагают выполнять пациентам данной группы цистэктомию. Однако проведение внутрипузырной БЦЖ- или химиотерапии позволяет сохранить мочевой пузырь 50% больным раком мочевого пузыря T1G3.

    Лечение инвазивного рака мочевого пузыря

    Радикальная цистэктомия является золотым стандартом лечения инвазивных опухолей. Показанием к цистэктомии является рак мочевого пузыря T2-4аN0-xM0. Другими показаниями служат часто рецидивирующие поверхностные опухоли, не излеченный БЦЖ-терапией рак in situ, опухоли T1G3, распространенные поверхностные новообразования, при которых невозможно добиться излечения с помощью консервативных методов.

    Радикальная цистэктомия подразумевает удаление мочевого пузыря единым блоком с простатой и семенными пузырьками у мужчин или маткой с придатками у женщин. Также удаляется проксимальный отдел уретры. При наличии carcinoma in situ необходимо срочное гистологическое исследование края резекции уретры. Показания к уретрэктомии окончательно не определены. В настоящее время удаление мочеиспускательного канала считается необходимым при поражении шейки мочевого пузыря у женщин и простатического отдела уретры у мужчин.

    Радикальная цистэктомия также включает тазовую лимфаденэктомию с обеих сторон. Лимфодиссекцию начинают на 2 см выше уровня бифуркации аорты. Латеральной границей лимфаденэктомии является бедренно-половой нерв. Производят скелетизацию общих, наружных подвздошных артерии и вены, а также удаляют лимфатическую ткань, расположенную в обтураторной ямке до визуализации запирательного нерва. Медиальной границей лимфодиссекции является боковая стенка мочевого пузыря. Таким образом, удаляются общие, наружные и внутренние подвздошные, а также запирательные лимфоузлы с обеих сторон. Это позволяет получить дополнительную информацию, касающуюся прогноза заболевания. Лечебная роль лимфодиссекции при раке мочевого пузыря не подтверждена ни в одном исследовании.

    В настоящее время существует три альтернативных метода отведения мочи после цистэктомии:

    1. илеальный кондуит с формированием «влажной стомы»;
    2. удерживающий мочу резервуар;
    3. отведение мочи в ортотопический артифициальный мочевой пузырь или в непрерывный кишечник, обеспечивающее возможность контролируемого мочеиспускания.

    Операция по созданию илеального конуита (операция Брикера, уретероилеокутанеостомия) была предложена в 1950 г. и до сих пор широко применяется в клинической практике, являясь стандартом, с которым сравниваются результаты других операций деривации мочи. При формировании илеального кондуита выполняют резекцию терминального сегмента подвздошной кишки длиной около 15 см. Непрерывность кишечника восстанавливают анастомозом «конец-в-конец» или «бок-в-бок». Приводящий конец резецированного сегмента подвздошной кишки ушивают. Отступя от него 3-4 см накладывают анастомозы между дистальными концами мочеточников и резецированным участком подвздошной кишки. Отводящий конец сегмента выводят на кожу с формированием влажной уростомы, требующей постоянного ношения мочеприемников.

    Операция Брикера обеспечивает удовлетворительные функциональные результаты. Однако в отдаленном послеоперационном периоде у 20% больных развиваются стриктуры стомы. В 30% случаев отмечается дилатация чашечно-лоханочной системы, хронический пиелонефрит.

    Основным фактором, определяющим качество жизни после цистэктомии, является возможность контролировать выделение мочи. В связи с этим предложено множество вариантов удерживающих мочу резервуаров, которые пациент, по мере необходимости, опорожняет путем аутокатетеризации.

    Для создания удерживающих резервуаров используются детубуляризированные отделы желудочно-кишечного тракта: желудок, сегмент подвздошной кишки, илеоцекальный отдел, сигмовидная и прямая кишки. Сформированный резервуар открывается на кожу «сухой» стомой. Предложены многочисленные варианты создания удерживающих мочу механизмов: инвагинационный клапан на отводящем из резервуара сегменте кишки, суживание отводящего сегмента подвздошной кишки и Баугиниевой заслонки специальными швами (Indiana pouch), инвагинирование отводящего сегмента кишки и проведение инвагината через Баугиниеву заслонку (Mainz pouch), использование аппендикса, проведенного через подслизистый тоннель. С целью профилактики развития пиелонефрита дистальные отделы мочеточников имплантируются в резервуар с использованием антирефлюксных методик.

    При формировании удерживающих резервуаров у 12% пациентов развиваются ранние, у 37% - поздние осложнения. Основными осложнениями в отдаленном послеоперационном периоде являются стриктура и/или обструкция мочеточников, неудержание мочи, сложности аутокатетеризации, формирование конкрементов в полости резервуара. Достаточно часто у данной категории больных отмечаются метаболические расстройства. При использовании илеальных или илеоцекальных кишечных сегментов длиннее 50 см нарушается абсорбционная способность кишечника, следствием чего является развитие дефицита некоторых микроэлементов и витаминов, в частности – В12. Кроме того, резорбция мочи кишечным сегментом может способствовать появлению метаболического ацидоза и электролитных нарушений. Однако в большинстве случаев при адекватном отборе и правильном обучении больных аутокатетеризации данные метаболические расстройства легко поддаются коррекции.


    Рис. 2а. Создание артифициального ортотопического мочевого пузыря из сегмента подвздошной кишки (операция Studer);
    этап a) операции


    Рис. 2б. Создание артифициального ортотопического мочевого пузыря из сегмента подвздошной кишки (операция Studer);
    этап б) операции

    Рис. 2в. Создание артифициального ортотопического мочевого пузыря из сегмента подвздошной кишки (операция Studer);
    этап в) операции

    а) резецирован сегмент илеум длиной 54-60 см; восстановлена непрерывность кишечника. Сегмент рассечен по противобрыжеечному краю на протяжении дистальных 40 см;
    б) U-образно сложенная рассеченная часть рассеченной части сегмента сшивается между собой; формируются уретерально-резервуарные анастомозы;
    в) получившаяся площадка сгибается и зашивается с формированием сферического резервуара с отверстием в верхней половине. Через данное отверстие формируется отверстие, которое анастомозируется с мембранозной частью уретры.

    Ортотопический артифициальный мочевой пузырь является оптимальным для больного методом деривации мочи, так как при этом отсутствует стома и сохраняется возможность самостоятельного мочеиспускания.

    Удержание мочи при создании ортотопического мочевого пузыря осуществляется за счет наружного сфинктера мочевого пузыря. Поэтому обязательным условием является пересечение уретры сразу ниже верхушки предстательной железы и минимальная травматизация поперечно-полосатого сфиктера. Противопоказаниями к формированию ортотопического мочевого пузыря являются переходно-клеточный рак простатической уретры, carcinoma in situ, сложные стриктуры мочеиспускательного канала, применение высоких доз лучевой терапии до операции.

    Для формирования искусственного мочевого пузыря используются тонкая кишка (операции Studer (Рис.2), Camey II, Hemi-Kock), илеоцекальный угол (операция Mainz pouch I), толстая кишка.

    После операций по созданию артифициального мочевого пузыря в ряде случаев отмечается ночное недержание мочи. В одной трети случаев требуется периодическая катетеризация. Послеоперационные осложнения, требующие повторного хирургического вмешательства, отмечаются у 22% больных.

    Уретеросигмостомия исторически является первой операцией, направленной на сохранение контролируемого мочеиспускания. Данный вид деривации мочи ассоциирован с высокой частотой осложнений, включающих развитие гиперхлоремического и гипокалиемического ацидоза (31%-50%), восходящей мочевой инфекции (26%-50%), стриктуры мочеточников (33%-50%). Отмечено увеличение риска появления рака толстой кишки у данной категории пациентов.

    В связи с этим в дальнейшем был разработан ряд операций отведения мочи в непрерывный кишечник с созданием резервуаров низкого давления, открывающихся в сигмовидную или прямую кишку. Наиболее часто применяют методику конструирования резервуара из детубуляризированной петли сигмовидной кишки (Mainz pouch II). Данный вид деривации мочи позволяет добиться хороших функциональных и отдаленных результатов. Около 98% больных, подвергнутых цистэктомии, операции Mainz pouch II удерживают мочу. Применение антирефлюксной методики пересадки мочеточников обеспечивает отсутствие резервуарно-мочеточникового рефлюкса. Однако в ряде случаев отмечается развитие метаболического ацидоза, требующего медикаментозной коррекции.

    Цистэктомия является травматичным хирургическим вмешательством, ассоциированным со значительным количеством послеоперационных осложнений. Осложнения раннего послеоперационного периода развиваются у 11%-70% больных и включают: длительный парез кишечника (6%-70%), недостаточность уретро-резервуарного анастомоза (19%), недостаточность межкишечного анастомоза (4%-12%). Послеоперационная летальность колеблется от 1% до 4%. Смертность в отдаленном послеоперационном периоде определяется видом отведения мочи.

    Наиболее часто рецидивы развиваются в течение 24 месяцев после операции. Возможно появление рецидивных опухолей в полости малого таза (15%-20%), а также метастазов в регионарные лимфоузлы (10%-15%) и отдаленных метастазов. Кроме того, надо принимать во внимание риск прогрессирования опухоли в уретре (5%-13%) и, редко, верхних мочевых путях (1%-3%).

    Риск прогрессирования опухолевого процесса после радикальной цистэктомии строго коррелирует со стадией заболевания. Частота местных рецидивов после цистэктомии составляет 6% при стадии рТ2а, 18% - при Т2в и 51% при Т3. Отдаленные метастазы диагностируются более чем у 50% больных с прогрессией опухоли после цистэктомии. Характерно поражение печени (38%), легких (36%) и костей (28%).

    Пятилетняя выживаемость после цистэктомии составляет 40%-60%. Независимыми факторами, влияющими на прогноз, являются только стадия Т и наличие регионарных метастазов. Так, 5-летняя выживаемость больных при стадии рТis составляет 78%-100%, рТ1 – 69%-95%, рТ2 – 63%-70%, рТ3а – 47%-53%, рТ3в – 31%-33%, рТ4 – 19%-28%. Наличие метастазов в регионарные лимфоузлы резко ухудшает прогноз: 5 лет переживает только 7% пациентов со стадией N+ .

    Кроме того, отмечено влияние на выживаемость степени дифференцировки и плоидности опухоли, состояния верхних мочевых путей, соматического статуса и других.

    Частота объективных ответов на проведение цисплатин-содержащей терапии при раке мочевого пузыря составляет 40%-70%. В связи с этим в настоящее время активно исследуется роль неоадъювантной, адъювантной, сочетанной с облучением и проводимой в монорежиме химиотерапии. В рандомизированных исследованиях не подтверждено, что неоадъювантная химиотерапия увеличивает выживаемость, однако ее эффективность является прогностически значимым фактором. Отдельным больным инвазивным раком проведение неоадъювантной химиотерапии позволяет сохранить мочевой пузырь. Данные, касающиеся результатов лечения больных, получавших адъювантную химиотерпию, по сравнению с пациентами, которым лекарственное лечение после операции не поводили, противоречивы. Однако большинство исследователей не выявили преимущества выживаемости при применении адъювантной химиотерапии.

    Изменение отношения к вопросам качества жизни в последнее время определяет повышение интереса к органосохраняющему лечению инфильтративных опухолей.

    ТУР мочевого пузыря, являющаяся методом выбора в лечении поверхностных опухолей, в ряде случаев используется при инвазивном раке. Сомнительная радикальность эндоскопических вмешательств при инфильтративных новообразованиях обусловлена высокой вероятностью оставления опухолевых клеток в макроскопически неизмененных участках стенки органа. Помимо этого, во время ТУР не производится удаление регионарных лимфатических узлов, которые поражаются у 66%-75% пациентов с инвазивными опухолями. Это ограничивает применение данного метода у больных раком мочевого пузыря Т2-4 стадий.

    ТУР может быть использована у пациентов с опухолевой инфильтрацией поверхностного мышечного слоя (Т2) и высокой или умеренной степенью гистопатологической дифференцировки опухоли (G1-2). Кроме того, возможно выполнение паллиативных эндоскопических вмешательств у неоперабельных больных с целью остановки кровотечения, уменьшения объема опухоли. Операцию можно считать радикальной при условии отсутствия опухолевых клеток в ткани ложа опухоли.

    ТУР мочевого пузыря при инвазивном раке обеспечивает высокое качество жизни больных. Однако частота рецидивов после применения данного вида лечения достигает 54%. Около половины рецидивных опухолей также являются инвазивными. Частота рецидивов зависит от стадии Т: рецидивирование отмечается у 25%-68,7% пациентов со стадией Т2 и у 77,5%-100% больных со стадией Т3. Вероятность появления рецидива возрастает по мере снижения степени гистопатологической дифференцировки первичной опухоли. Пятилетняя выживаемость пациентов с инфильтративными опухолями, подвергнутых только ТУР мочевого пузыря, составляет 36%.

    Адъювантная химиотерапия после ТУР мочевого пузыря при инвазивном раке обеспечивает 3-хлетнюю безрецидивную выживаемость, достигающую 56%. С целью окончательного решения вопроса о возможности применения ТУР при инвазивном раке мочевого пузыря необходимо проведение рандомизированных исследований.

    Резекция мочевого пузыря может быть выполнена незначительному числу тщательно отобранных пациентов при наличии солитарной первичной инвазивной опухоли не более 5-6 см в диаметре, локализующейся на подвижных стенках на расстоянии не менее 3 см от шейки и отсутствии carcinoma in situ в окружающей слизистой. Выполнение операций большого объема с удалением половины пораженного органа и более, пластическим замещением дефекта стенки мочевого пузыря, применение резекции при поражении шейки мочевого пузыря и треугольника Льето не оправдано из-за высокой частоты рецидивов и ухудшения выживаемости.

    Во время хирургического вмешательства необходимо выполнять удаление регионарных лимфоузлов, так как при инвазивном раке риск их поражении увеличивается. Кроме того, гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов позволяет точно установить стадию заболевания и выработать адекватную тактику дальнейшего лечения.

    Частота послеоперационных осложнений после резекции мочевого пузыря составляет 11,8%. Наиболее часто имеют место острый пиелонефрит и мочевые затеки.

    Качество жизни остается удовлетворительным при условии сохранения более 50% объема органа. После операций большего объема накопительная и сократительная функции мочевого пузыря, как правило, нарушаются.

    Рецидивы рака после резекции мочевого пузыря отмечаются в 56%-65,5% случаев. При этом возможно появление рецидивных опухолей на значительном расстоянии от зоны операции. Данный факт является одним из аргументов в пользу цистэктомии. Пятилетняя выживаемость больных инвазивным раком мочевого пузыря после резекций различного объема составляет 32,5%-79,4%. Вероятность рецидивирования и продолжительность жизни пациентов зависят от стадии Т и степени анаплазии опухоли. Отмечено увеличение частоты рецидивов и уменьшение выживаемости после резекций мочевого пузыря при локализации новообразования в области шейки и треугольника Льето.

    Отдаленные результаты органосохраняющего лечения инвазивного рака мочевого пузыря улучшаются при использовании комбинированного подхода с проведением неоадъювантной лучевой, химио- или химиолучевой терапии.

    Лучевая терапия является альтернативным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря. Результаты облучения уступают таковым при использовании хирургического вмешательства. Поэтому лучевая терапия проводится пациентам, имеющим противопоказания к цистэктомии или отказавшимся от операции. Однако в ряде стран облучение остается методом выбора при инфильтративных опухолях.

    Радикальная лучевая терапия применяется при раке мочевого пузыря T1-4N0M0. Проведение облучения возможно при достаточной емкости и сохранной функции мочевого пузыря, отсутствии тяжелой мочевой инфекции, предшествующих воспалительных заболеваний органов таза или хирургических вмешательств на них, повлекших за собой развитие выраженного спаечного процесса.

    Наиболее часто применяют наружную дистанционную лучевую терапию. Принятый объем облучения включает мочевой пузырь, паравезикальную клетчатку и лимфатические узлы ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Однако до настоящего времени не получено убедительных данных, свидетельствующих о том, что облучение тазовых лимфоузлов увеличивает выживаемость. Облучение проводят до суммарной очаговой дозы 60-65Гр в разовых очаговых дозах 1,8-2Гр. Продолжительность лечения составляет 6-7 недель.

    Брахитерапия является альтернативой дистанционной лучевой терапии при солитарных опухолях менее 5 см в диаметре. Данный метод позволяет подвести источники облучения непосредственно к новообразованию, что создает условия для максимального повреждения опухоли при минимальном воздействии на окружающие ткани. Внутритканевая терапия позволяет достичь оптимального соотношения между общей и очаговой дозами. Применяются методики введения постоянного радиоактивного источника (Au98) и удаляемых гибких источников (Cs137,Ir192,Ta182).

    В настоящее время широко исследуется роль симультанной химиотерапии в качестве индуктора эффекта облучения.

    У большинства больных, получающих лучевую терапию на область таза, развиваются энтерит, проктит, цистит. Обычно данные осложнения умеренно выражены и купируются самостоятельно. Эректильная дисфункция появляется у 2/3 мужчин, получающих лучевую терапию.

    Полная регрессия отмечается у 30%-50% больных инвазивным раком мочевого пузыря, подвергнутых облучению. Выполнение ТУР мочевого пузыря перед началом лучевой терапии улучшает местный эффект лечения. Факторами, коррелирующими с высокой эффективностью консервативного лечения инвазивного рака мочевого пузыря, являются небольшие размеры опухоли, отсутствие гидронефроза, радикальное выполнение ТУР мочевого пузыря и полный эффект индукционного лечения.

    Частота рецидивирования после облучения по радикальной программе составляет около 50%.

    Лучевая терапия обеспечивает удовлетворительную 5-тилетнюю выживаемость, достигающую 24%-46%. Прогноз заболевания зависит от стадии Т: отдаленная выживаемость при стадии Т2 составляет 26%-59%, Т3а – 35%-52%, Т3в – 23%-29%. Кроме того, на продолжительность жизни пациентов, получавших лучевую терапию, влияют степень анаплазии, размер и локализация опухоли, состояние верхних мочевыводящих путей.

    Неполная регрессия опухоли, а также появление рецидива являются показанием к выполнению цистэктомии. Выполнить радикальную спасительную цистэктомию после попытки радикальной лучевой терапии удается в 80% случаев. При этом 5-тилетняя выживаемость оперированных больных составляет 35%-50% .

    Лечение диссеминированного рака мочевого пузыря

    При раке мочевого пузыря с отдаленными метастазами долгое время наиболее эффективным методом лечения являлось проведение полихимиотерапии по схеме М-VAC (метотрексат, винбластин, адриамицин, цисплатин). При этом отдаленная выживаемость достигает 15%-20%; в группе пациентов с висцеральными метастазами – 15%, у больных с поражением лимфоузлов – 30%. Средняя продолжительность жизни составляет 13 месяцев. К сожалению, данный режим обладает выраженной токсичностью.

    Недавно введенная в клиническую практику схема, включающая гемцитабин и таксаны, позволяет добиться аналогичных результатов. При этом токсичность данного режима намного ниже, чем M-VAC. Кроме того, показано, что применение сочетания гемцитабина и таксанов позволяет добиться хорошего эффекта у пациентов, которым безрезультатно проводилось лечение M-VAC.

    Описан хороший эффект лечения больных раком мочевого пузыря с метастазами при использовании цисплатина, гемцитабина и таксанов