Методы лечения

Современные методы лечения позволяют достичь длительной безрецидивной выживаемости у больных с локализованными формами РПЖ, но редко позволяют радикально излечить ьбольных с местно-распространенными формами. Даже в случаях, когда опухоль, по данным клинического обследования, ограничена предстательной железой, у значительной части больных болезнь прогрессирует несмотря на использование локальных методов — хирургического вмешательства или лучевой терапии. Развитие заболевания по такому сценарию является результатом гипостадирования заболевания даже при использовании современных диагностических средств. Метастатический РПЖ радикально не излечивается.

Хирургическое вмешательство показано пациентам без сопутствующей патологии и при согласии больного [1—3]. У этих пациентов опухоль должна быть ограничена предстательной железой (стадии I и II). Простатэктомия может выполняться промежностным или позадилобковым доступами. Промежностный доступ требует отдельного разреза для выполнения лимфодиссекции. В последнее время в целях лимфодиссекции у таких больных используется лапароскопическая лимфаденэктомия, что позволяет избежать высокой частоты осложнений после лимфодиссекции [4]. Для высокодифференцированных опухолей небольших размеров частота поражения тазовых лимфатических узлов составляет менее 20%, и у этой категории больных лимфодиссекция может не входить в план лечения [5]. У больных с менее дифференцированными опухолями больших размеров выполнение тазовой лимфодиссекции имеет бо ’льшее значение. Роль тазовой лимфодиссекции (открытой хирургической или лапароскопической) заключается не в лечебном эффекте процедуры, а в том, что выполнение лимфодиссекции со срочным гистологическим исследованием позволяет избежать выполнения радикальной простатэктомии и, соответственно, связанных с ней осложнений у больных с пораженными тазовыми лимфатическими узлами. Радикальная простатэктомия не используется в лечении больных, если при экстренном (в процессе операции до проведения простатэктомии) гистологическом исследовании замороженных срезов удаленных тазовых лимфатических узлов выявляются метастазы. Такие пациенты являются кандидатами на включение в проводимые в настоящее время клинические исследования или для их лечения используется лучевая терапия. Роль предоперационной (неоадъювантной) гормональной терапии к настоящему времени не установлена [6, 7].

После выполнения радикальной простатэктомии по результатам гистологического исследования удаленного препарата распространенность опухоли классифицируют следующим образом: опухоль находится в пределах предстательной железы; находится в пределах резерцированного препарата; по краям резекции обнаруживаются ьопухолевые клетки. Частота развития рецидивов заболевания возрастает в случаях, когда опухоль выходит за пределы предстательной железы (экстракапсулярное распространение) и/или при положительных краях резекции [8—10]. Результаты лечения больных с положительными краями резекции не опубликованы. Больные с распространением опухоли за пределы предстательной железы являются кандидатами на участие в клинических исследованиях [11], в которых оценивается роль послеоперационной лучевой терапии, химиопрепаратов и гормонального лечения с использованием агонистов лютеинизирующего гормона релизинг-гормона (ЛГРГ) и/или антиандрогенов.

Криохирургия представляет собой разновидность хирургического лечения, при которой производится деструкция опухоли путем интермиттирующего замораживания ткани предстательной железы (с использованием криодатчиков) с последующим размораживанием [12]. Информация о результатах лечения с использованием этого метода не так обширна, как о результатах стандартной простатэктомии или лучевой терапии. К серьезным побочным эффектам данной методики относят повреждение выходного отдела мочевого пузыря, недержание мочи, импотенцию и повреждение прямой кишки. Техника криохирургического метода все еще находится в стадии разработки. Наиболее частым побочным эффектом криохирургии является импотенция. Частота других побочных эффектов и вероятность контроля опухолевого процесса к 5 годам наблюдения в разных учреждениях различна [13, 14].

У кандидатов на проведение радикального лучевого лечения диагноз рака должен быть подтвержден гистологически; опухоль, по данным клинического обследования, должна быть ограничена пределами предстательной железы или распространяться на окружающие ткани (стадия I, II и III). У этих больных при КТ не должны определяться метастазы, выполнение лапаротомии
и лимфодиссекции не является необходимым. Проведение в профилактических целях лучевой терапии на гистологически не пораженные лимфатические узлы таза не улучшает показателей общей или специфической для РПЖ выживаемости [15]. Кроме того, у больных, которым вследствие наличия сопутствующей патологии не показано выполнение радикальной простатэктомии, также может быть использована лучевая терапия при условии обеспечения соответствующей техники ее подведения [16]. Отдаленные результаты лучевой терапии зависят от стадии заболевания. Ретроспективный анализ данных 999 пациентов, получивших лучевую терапию, показал, что опухольспецифическая 10-летняя выживаемость значительно варьирует в зависимости от параметра Т заболевания и составляет 79, 66, 55 и 22% при Т1, Т2, Т3 и Т4 соответственно [17]. Уровень ПСА в плазме крови выше 15 мкг/л в момент выявления заболевания является прогностическим фактором возможного развития рецидива при использовании конвенционной лучевой терапии [18]. Несколько рандомизированных клинических исследований выявили уменьшение частоты биохимических рецидивов (повышение уровня ПСА в плазме крови) при использовании более высоких доз лучевой терапии (78—79 Гр), чем при конвенционной лучевой терапии (68— 70 Гр). Высокие дозы лучевой терапии подводились с использованием конформационной техники. Ни в одном из исследований не показано улучшения опухольспецифической выживаемости при использовании высоких доз. В некоторых учреждениях используется внутритканевая брахитерапия, обычно для лечения больных РПЖ с опухолями Т1 и Т2. Условием является наличие благоприятных факторов прогноза, включая низкий показатель по Глисону, низкий уровень ПСА в плазме крови и опухоли Т1 и Т2. Необходимо проведение дальнейших исследований для определения эффективности современной внутритканевой брахитерапии в достижении локального контроля и улучшении качества жизни больных и влияния благоприятных факторов прогноза на исход заболевания [22].

У асимптоматичных больных пожилого возраста или с наличием сопутствующей патологии может быть оправданным внимательное наблюдение без активного лечения [23, 24]. В одном популяционном исследовании с длительностью наблюдения 15 лет (медиана времени наблюдения 12,5 года) были показаны отличные результаты выживаемости без применения какого-либо лечения у больных с хорошо или умереннодифференцированными опухолями, не выходящими за пределы предстательной железы, независимо от возраста больного [8]. Ни у одного из этих пациентов опухоль не была выявлена на основании ПСА-скрининга, так как во время проведения исследования метод определения ПСА еще не был разработан. Когорта больных наблюдалась в среднем в течение 21 года после выявления заболевания [25]. В течение всего времени наблюдения сохранялся риск прогрессирования РПЖ и летального исхода от этого заболевания. К концу времени наблюдения 91% больных умерли, однако только у 16% из них причиной смерти был РПЖ. Во втором, меньшем по количеству больных популяционном исследовании с участием 94 больных с клинически локализованными формами РПЖ, в отношении которых применялась активная выжидательная тактика, были получены аналогичные результаты при периоде наблюдения от 4 до 9 лет [26]. В отдельной серии из 50 больных РПЖ в стадии С по Jewett, у 48 из которых были выявлены хорошо или умеренно дифференцированные карциномы, опухольспецифическая выживаемость к 5 и 9 годам наблюдения составила 88 и 70% соответственно [9].

В США были опубликованы результаты длительного наблюдения популяционной когорты из 767 больных с клинически локализованными формами РПЖ, выявленного еще до начала использования определения ПСА в плазме крови; в отношении этих пациентов либо применялась активная выжидательная тактика, либо им проводилась антиандрогенная терапия [27]. После периода наблюдения в течение 20 лет опухольспецифическая смертность составила 6 случаев на 1000 человек в год при сумме баллов по Глисону от 2 до 4. У больных с суммой баллов по Глисону от 8 до 10 опухольспецифическая смертность составила 121 случай на 1000 человек в год. Промежуточный уровень смертности отмечался у пациентов с суммой баллов по Глисону от 5 до 7 (12, 30 и 65 смертей на 1000 человек в год при сумме баллов по Глисону 5, 6 и 7 соответственно).

С начала 1980-х годов в США наблюдается значительное увеличение частоты выполнения радикальных простатэктомий у больных в возрасте от 65 до 79 лет (в 5,75 раза с 1984 по 1990 г.) [28]. Для сравнения трех стратегий первичного лечения (радикальной простатэктомии, радикальной лучевой терапии, выжидательной тактики) по поводу клинически локализованных форм РПЖ был выполнен литературный обзор 144 опубликованных работ [29].

Авторы пришли к заключению, что встречающийся во всех анализированных работах ряд нарушений подбора пациентов и недостатков оценки эффективности лечения исключает возможность сравнительной оценки трех стратегий лечения. В другом литературном обзоре, в который были включены серии пациентов с пальпируемыми, клинически локализованными формами РПЖ, авторы сделали вывод, что 10-летняя опухольспецифическая выживаемость была наилучшей (93%) среди больных, у которых выполнялась радикальная простатэктомия, и наихудшей (около 75%) у больных, получавших лучевую терапию. Промежуточные результаты (около 85%) были получены при применении активной выжидательной тактики [30]. Вероятность того, что лучевая терапия ухудшает опухольспецифическую выживаемость, низка, поэтому возможным объяснением наблюдаемого феномена является то, что результаты исследования во многом обусловлены фактором отбора пациентов на проведение лучевой терапии. Отсутствие единых критериев включения делает сравнение терапевтических стратегий неточным [31]. Ретроспективный анализ результатов лечения выявил следующие показатели 10-летней опухольспецифической выживаемости: при сумме баллов по Глисону от 2 до 4 — 94%, от 5 до 7 — 75% [32]. Эти данные аналогичны полученным в предыдущем исследовании, в котором использовалась база данных Группы наблюдения, эпидемиологии и исходов лечения (Surveillance, Epidemiology, and End Results): 10-летняя выживаемость составила 93 и 77% соответственно [33].

В рандомизированном клиническом исследовании, посвященном сравнению результатов радикальной простатэктомии и выжидательной тактики (исследование проводилось до внедрения в клинику метода определения ПСА) у больных ранним РПЖ (клинические стадии T1B, Т1С или Т2), было показано статистически достоверное различие в 10-летней общей выживаемости (общая выживаемость составила 73% против 68%; абсолютная разница — 5%) [34]. Улучшение выживаемости наблюдалось только в возрастной группе моложе 65 лет к моменту выполнения хирургического вмешательства (р=0,01) [35]. Результаты проводимого в США в настоящее время рандомизированного клинического исследования PIVOT (хирургическое вмешательство против выжидательной тактики), где сравниваются результаты радикальной простатэктомии и выжидательной тактики в лечении больных РПЖ, еще не опубликованы [36].




Яндекс.Метрика