Частота выявления больных с метастатическими клинически не проявляющимися формами РПЖ зависит от методов исследования, применяемых для стадирования. В основном для выявления метастазов в кости (наиболее частой локализации отдаленных метастазов РПЖ) применяется радионуклидное сканирование костей. Несмотря на то что магнитно-резонансная томография (МРТ) более чувствительна, чем радионуклидное сканирование, ее использование для оценки всей костной системы нецелесообразно в практическом отношении. Данные некоторых исследований позволяют предполагать, что уровень ПСА в плазме крови коррелирует с результатами радионуклидного сканирования костей у больных с впервые установленным диагнозом. В одной из серий только у 2 (0,23%) из 852 пациентов с уровнем ПСА в плазме крови менее 20 мкг/л радионуклидное исследование выявило метастазы в кости при отсутствии клинических проявлений [1]. В другом наблюдении 265 больных РПЖ радионуклидное исследование не выявило метастазов в кости ни у одного из 23 больных с уровнем ПСА менее 4 мкг/л, при уровне ПСА менее 10 мкг/л поражение костей было выявлено только у 2 из 114 больных [2]. Прогноз неблагоприятен у пациентов при поражении тазовых лимфатических узлов.

Вопрос о том, следует ли выполнять всем пациентам лимфодиссекцию тазовых лимфатических узлов, является противоречивым, однако у пациентов, подвергающихся радикальной позадилобковой простатэктомии, установление статуса лимфатических узлов необходимо. Вместе с тем существующие данные свидетельствуют о возможной нецелесообразности выполнения внутритазовой лимфодиссекции у больных, которым показано выполнение радикальной тчреспромежностной простатэктомии при уровне ПСА в плазме крови менее 20 мкг/л и низком балле по Глисону, особенно в тех случаях, когда непальпируемая опухоль была выявлена только на основании УЗИ [3, 4]. Внутритазовая лимфодиссекция остается наиболее точным методом оценки статуса лимфатических узлов полости таза; выполнение этой процедуры с использованием лапароскопической техники по своей эффективности и информативности сравнимо с открытым способом внутритазовой лимфодиссеции [5]. Роль внутритазовой лимфодиссекции в диагностике и последующем лечении уточняется, хотя уже установлено, что длительность пребывания в стационаре при использовании лапароскопического доступа значительно меньше, чем при выполнении процедуры открытым способом. Определяющим фактором в решении вопроса о необходимости использования внутритазовой лимфодиссекции является ее влияние на тактику лечения: если выбор метода лечения не зависит от результатов внутритазовой лимфодиссекции, то выполнение этой процедуры излишне. Аналогично предоперационная биопсия семенных пузырьков может быть полезна при наличии пальпируемых узловых образований у пациентов, которые являются кандидатами на выполнение радикальной простатэктомии, так как вовлечение семенных пузырьков влияет на выбор первичной терапии и является прогностическим фактором метастатического поражения лимфатических узлов; исключение составляют пациенты с низким баллом по Глисону [6].

У пациентов с клинически локализованными формами (I и II стадии) РПЖ низкий балл по Глисону и определение в плазме крови простатической фракции кислой фосфатазы (даже при уровне в пределах нормы) являются прогностическим фактором вероятности прорастания капсулы, инвазии семенных пузырьков, поражения регионарных лимфатических узлов [3]. Анализ серии из 166 пациентов с I и II клиническими стадиями РПЖ, подвергшихся радикальной простатэктомии, выявил корреляцию между оценкой биопсийного материала по Глисону и частотой выявления метастазов в лимфатических узлах во время хирургического вмешательства. Частота метастазов в лимфатические узлы в соответствии с оценками биопсийного материала по Глисону составила 2, 13 и 23% для показателей по Глисону 5, 6 и 8 баллов [7].

ТРУЗИ может способствовать облегчению диагностического процесса; однако при этом не оцениваются размеры лимфатических узлов. Более того, в проспективном многоцентровом исследовании по определению информативности предоперационного ТРУЗИ у мужчин с клинически локализованными формами РПЖ, которым предполагалось выполнение радикальной простатэктомии, было показано, что ТРУЗИ не обладало большей эффективностью в определении возможного экстракапсулярного распространения опухоли или вовлечения семенных пузырьков, чем пальцевое ректальное исследование [8]. Компьютерная томография (КТ) позволяет выявлять значительно увеличенные лимфатические узлы, однако недостаточно информативна в определении структуры ткани предстательной железы; следовательно, метод менее надежен для стадирования РПЖ, чем хирургическое вмешательство [9, 10]. МРТ использовалась для выявления экстракапсулярного распространения РПЖ, однако положительная предсказательная ценность, равная приблизительно 70%, и значительные вариации оценки картины разными специалистами ограничивают рутинное использование метода в диагностике и стадировании РПЖ [11]. Совместное использование УЗИ и МРТ снижает частоту гипостадирования РПЖ и таким образом улучшает селекцию больных для лечения методами локального воздействия. Предварительные данные о применении эндоректальной технологии МРТ для исследования предстательной железы свидетельствуют о высокой чувствительности и специфичности в идентификации внутриорганного или экастракапсулярного компонента опухолевого процесса [3, 12, 13]. МРТ недостаточно эффективна в оценке состояния регионарных лимфатических узлов.

Для стадирования РПЖ используются две системы классификации. Система классификации по Jewett (от стадии A до D) была предложена в 1975 г. и подверглась нескольким пересмотрам [14]. В 1997 г. Американский объединенный комитет по изучению рака (AJCC) и Международное объединение по борьбе против рака приняли систему классификации TNM (первичная опухоль, регионарные лимфатические узлы, отдаленные метастазы), которая подразумевала использование таких же категорий Т, как и система классификации по Jewett, и дополнительно субкатегорий Т, например, с учетом факта выявления рака путем ПСА-скрининга. Система классификации по TNM имеет широкое клиническое применение и более точно стратифицирует вновь выявленных больных РПЖ. В 2002 г. AJCC модифицировала эту систему [15]. Обе системы классификации приведены ниже и используются далее в тексте при обсуждении вопросов лечения больных РПЖ [16].

Литература

1. Oesterling J.E., Martin S.K., Bergstralh E.J. et al. The use of prostate-specific antigen in staging patients with newly diagnosed prostate cancer. JAMA 1993;269(1):57—60.
2. Huncharek M., Muscat J. Serum prostate-specific antigen as a predictor of radiographic staging studies in newly diagnosed prostate cancer. Cancer Invest 1995;13(1):31—5.
3. Oesterling J.E., Brendler C.B., Epstein J.I. et al. Correlation of clinical stage, serum prostatic acid phosphatase and preoperative Gleason grade with final pathological stage in 275 patients with clinically localized adenocarcinoma of the prostate. J Urol 1987;138(1):92—8.
4. Daniels G.F. Jr., McNeal J.E., Stamey T.A. Predictive value of contralateral biopsies in unilaterally palpable prostate cancer. J Urol 1992;147(3 Pt 2):870—4.
5. Schuessler W.W., Pharand D., Vancaillie T.G. Laparoscopic standard pelvic node dissection for carcinoma of the prostate: is it accurate? J Urol 1993;150(3):898—901.
6. Stone N.N., Stock R.G., Unger P. Indications for seminal vesicle biopsy and laparoscopic pelvic lymph node dissection in men with localized carcinoma of the prostate. J Urol 1995;154(4):1392—6.
7. Fournier G.R. Jr., Narayan P. Re-evaluation of the need for pelvic lymphadenectomy in low grade prostate cancer. Br J Urol 1993;72(4):484—8.
8. Smith J.A. Jr., Scardino P.T., Resnick M.I. et al. Transrectal ultrasound versus digital rectal examination for the staging of carcinoma of the prostate: results of a prospective, multi-institutional trial. J Urol 1997;157(3):902—6.
9. Gerber G.S., Goldberg R., Chodak G.W. Local staging of prostate cancer by tumor volume, prostate-specific antigen, and transrectal ultrasound. Urology 1992;40(4):311—6.
10. Hanks G.E., Krall J.M., Pilepich M.V. et al. Comparison of pathologic and clinical evaluation of lymph nodes in prostate cancer: implications of RTOG data for patient management and trial design and stratification. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;23(2):293—8.
11. Schiebler M.L., Yankaskas B.C., Tempany C. et al. MR imaging in adenocarcinoma of the prostate: interobserver variation and efficacy for determining stage C disease. AJR Am J Roentgenol 1992;158(3):559-62; discussion 563—4.
12. Consensus conference. The management of clinically localized prostate cancer. JAMA 1987;258(19):2727—30.
13. Schiebler M.L., Schnall M.D., Pollack H.M. et al. Current role of MR imaging in the staging of adenocarcinoma of the prostate. Radiology 1993;189(2):339—52.
14. Jewett H.J. The present status of radical prostatectomy for stages A and B prostatic cancer. Urol Clin North Am
1975;2(1):105—24.
15. Prostate. In: American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, Springer; 2002. p. 309—16.
16. Montie J.E. Staging of prostate cancer: current TNM classification and future prospects for prognostic factors. Cancer 1995;75(7 Suppl):1814—18.
17. Bostwick D.G., Myers R.P., Oesterling J.E. Staging of prostate cancer. Semin Surg Oncol 1994;10(1):60—72.