Хирургическое лечение - Вместе против рака

    Хирургическое лечение

    Хирургический метод — основа лечения больных РТМ. Операция является первым этапом лечения большинства больных. Отказ от операции оправдан только в тех случаях, когда риск летального исхода во время и после нее превышает риск смерти от прогрессирования РТМ. По мере совершенствования хирургической техники, анестезии, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения становится все меньше больных РТМ, которым операция противопоказана из-за сопутствующих заболеваний. У небольшой части больных при обследовании выявляется распространение опухоли, препятствующее выполнению хирургического вмешательства. Это массивный переход опухоли на шейку матки, инфильтраты в параметриях, врастание в мочевой пузырь или прямую кишку, отдаленные метастазы.
    Каждый случай отказа от операции при РТМ должен быть тщательно аргументирован, поскольку частота рецидивов после лучевой терапии как самостоятельного метода лечения составляет 10—15 %. В ведущих мировых клиниках не подвергаются хирургическому лечению из-за тяжелых сопутствующих заболеваний только 13 % больных РТМ ранних стадий.
    Важность хирургического этапа лечения объясняется частыми ошибками при определении клинической стадии, приводящими к неправильному планированию лечения.
    Во время хирургического вмешательства проводят тщательную ревизию брюшной полости и малого таза. Основной ее принцип — последовательность. Во время ревизии получают смывы с брюшины поддиафрагмальной области, латеральных каналов и малого таза. Микрометастазы по брюшине при РТМ встречаются достаточно редко, поэтому выполнять множественную биопсию брюшины необязательно.
    После ревизии выполняют экстрафасциальную экстирпацию матки с придатками. Ряд авторов рекомендуют проводить интраоперационное гистологическое исследование. При этом морфолог должен указать гистологический тип опухоли, степень ее дифференцировки, глубину инвазии миометрия и распространение на шейку матки.
    Важным этапом хирургического вмешательства при РТМ является уточнение морфологической (хирургической) стадии опухоли. Необходимость ее определения впервые отмечена FIGO в 1988 г. Ниже представлены преимущества определения морфологической стадии при РТМ.
    1. По данным Онкогинекологической исследовательской группы (GOG), у 38 % больных РТМ I клинической стадии во время операции обнаруживают метастазы в лимфатических узлах, яичниках, маточных трубах, диссеминацию по париетальной и висцеральной брюшине или опухолевые клетки в смывах из брюшной полости. После операции стадия увеличивается у 12,4 % больных с I и у 27,3 % со II клинической стадией РТМ.
    2. Пред- и послеоперационный гистологический диагнозы не совпадают у 27 % больных, степень дифференцировки опухоли — у 34 %, стадия — у 51 %.
    3. Анализ выживаемости позволил сделать вывод, что прогноз при РТМ определяется в основном морфологической, а не клинической стадией.
    Уточнение морфологической стадии подразумевает биопсию или удаление всех подозрительных объемных образований, увеличенных тазовых и поясничных лимфатических узлов, выявленных при ревизии. При папиллярном серозном РТМ и метастазах в яичниках обязательны резекция или удаление большого сальника. Важное значение при определении морфологической стадии играет оценка состояния тазовых и поясничных лимфатических узлов. На сегодняшний день большинство авторов склоняются к тому, что для этого достаточно селективной лимфаденэктомии. Вмешательства меньшего объема менее информативны с диагностической точки зрения. Метастатически измененные лимфатические узлы на момент операции оказываются увеличенными менее чем у 10% больных РТМ, поэтому их пальпация не может заменить селективную лимфаденэктомию.
    В последнее время появляется все больше данных о том, что тотальная тазовая и поясничная лимфаденэктомия не только позволяет точнее судить о состоянии регионарных лимфатических узлов, но и повышает выживаемость при РТМ. Окончательно вопрос об объеме вмешательства на регионарных лимфатических коллекторах при РТМ будет решен после получения данных крупных рандомизированных исследований.
    Показаниями к селективной тазовой и поясничной лимфаденэктомии при РТМ являются низкодифференцированная аденокарцинома, светлоклеточный, серозный папиллярный или плоскоклеточный рак (по данным предоперационного гистологического исследования). Некоторые авторы уточняют состояние лимфатических узлов при умереннодифференцированном РТМ, рекомендуют проводить лимфаденэктомию при повышении уровня CA-125. Другие показания к лимфаденэктомии определяются после удаления матки и осмотра макропрепарата. Это инвазия миометрия более чем на половину его толщины, переход опухоли на шейку матки, метастазы в яичниках и диссеминация по брюшной полости, опухолевые клетки в смывах из брюшной полости, размеры опухоли более 2 см.
    Операция Вертгейма при РТМ I стадии не показана. Она не улучшает выживаемость больных, увеличивая число осложнений.
    Влагалищная экстирпация матки при РТМ выполняется редко. Влагалищный доступ обычно применяют при выраженном ожирении, при тяжелых сопутствующих заболеваниях, при выпадении матки. К недостаткам влагалищного доступа относятся сложность удаления придатков матки, невозможность ревизии брюшной полости, невозможность биопсии лимфатических узлов. Влагалищные операции при РТМ возможны при низком риске диссеминации, т. е. при высокодифференцированном РТМ I клинической стадии. Влагалищная экстирпация матки с придатками, безусловно, предпочтительнее сочетанной лучевой терапии, однако должна выполняться только ограниченной группе больных.
    В начале 1990-х гг. появились первые сообщения о выполнении лапароскопических операций при РТМ. Количество удаленных лимфатических узлов при лапароскопических операциях и операциях абдоминальным доступом не различается. При лапароскопически-ассистированных операциях ниже частота осложнений и меньше длительность пребывания в стационаре. Однако осложнения после лапароскопически-ассистированных операций обычно тяжелее, чем после абдоминальной экстирпации матки. Кроме того, продолжительность лапароскопически-ассистированных операций больше, чем абдоминальных. Чтобы судить о возможностях широкого внедрения лапароскопических операций при раке тела матки, нужны крупные клинические исследования.