Спинальные опухоли - Вместе против рака

    Спинальные опухоли

    Новообразования в позвоночном канале образуются в веществе спинного мозга, из окружающих его оболочек, корешков, сосудов, костной, жировой ткани или вследствие метастазирования в эти ткани. Опухоли подразделяют на интрамедуллярные, растущие внутри спинного мозга, и экстрамедуллярные (перидуральные, суб- и трансдуральные) – исходящие из тканей вокруг спинного мозга. Выделяют также опухоли в форме «песочных часов» (одна из частей опухоли находится вне позвоночного канала).

    Экстрамедуллярные опухоли представлены невриномами и менингиомами, которые в ряде случаев бывают множественными и многоуровневыми. Невриномы растут из спинального корешка, нередко вовлекая его в ткань новообразования, менингиомы чаще растут из твердой оболочки переднебоковой стенки позвоночного канала, имея различную направленность роста (чаще субдурально). В клинической картине можно выделить 3 фазы болезни. Невралгическая фаза характеризуется односторонними, а затем опоясывающими корешковыми болями, усиливающимися при кашле, чихании.

    При расположении опухоли в проекции шейного или поясничного утолщений боли распространяются вдоль рук или ног. Все эти симптомы часто приводят к неверным диагностическим суждениям (невралгия, панкреатит и др.). При дальнейшем росте опухолевого узла и сдавлении поперечника спинного мозга проявляется фаза половинного поражения спинного мозга – парезы в конечностях со стороны опухоли, чувствительные нарушения – на противоположной стороне. Эти признаки четко очерчены при боковом расположении опухолевого узла, при заднебоковой локализации эти проявления смазаны. При неустановлении диагноза и на этой фазе развивается параплегическая фаза, характеризующаяся нарастающими неравномерными двусторонними двигательными выпадениями восходящего характера (от стопы вверх и т.д.) с присоединением расстройств тазовых функций. При опухолях грудного отдела встнречается инсультообразное развитие симптоматики, связанное со сдавлением основной радикуло-медуллярной артерии (артерия Адамкевича), при этом масштабы выпадений заметно превосходят проявления прямой компрессии спинного мозга. Опухоли конского хвоста, заполняющие поясничный сак, часто достигают крупных размеров, но длительно характеризуются лишь стойким болевым синдромом.

    Стандарт диагностики – многоуровневая МРТ позвоночника, даже без контрастирования в большинстве случаев позволяющая определить овоидный контур опухоли. Лечение – микрохирургическое. Операция показана и при малосимптомном течении процесса, так как реально присоединение сосудистого фактора с критическим развертыванием симптоматики с плохим обратным развитием даже после операции.

    Гемиламинэктомия является достаточным доступом для вывихивания и удаления опухолевого узла в большинстве случаев, что сохраняет задний опорный комплекс и не требует ортопедической стабилизации.

    Интрамедуллярные опухоли растут в самом спинном мозге, чаще в области шейного его утолщения. Гистологически это чаще всего эпендимомы (60%), реже астроцитомы, глиобластомы. Течение заболевания – прогрединтно-ремиттирующее с длительно существующим умеренным асимметричным двигательным дефицитом нисходящего характера и чувствительными нарушениями по диссоциированному типу (сохранение тактильной, болевой чувствительности при утрате температурной). Решающим в диагностике является также многоуровневая МРТ, однако бывает сложно отличить опухоль от сирингомиелии с глиозом. Стратегия лечения при интрамедуллярных опухолях принципиально иная. Так как операция в большинстве случаев носит паллиативный характер ввиду инфильтративного роста опухоли и в послеоперационном периоде высоковероятно ухудшение неврологической симптоматики, применяют выжидательную тактику на фоне сосудистой терапии. При росте опухоли и нарастании симптоматики, инвалидизирующей больного, ставят показания к хирургии. Операция заключается в широком продольном рассечении белого вещества, удаление опухоли с использованием кавитронного дезинтегратора под оптическим увеличением. Щадящий многоуровневый гемиламинэктомический доступ снимает ортопедические проблемы. В послеоперационном периоде показана лучевая терапия (до 36 Гр).

    Метастатические опухоли чаще сдавливают спинной мозг спереди за счет растущей массы в теле позвонка. При этом вслед за болевым синдромом быстро развивается параплегия за счет компрессионного и сосудистого факторов. Чаще костно-позвоночные метастазы наблюдаются при раке предстательной железы, почки, надпочечника, легкого. Характерно метастазирование по оболочкам спинного мозга медуллобластом мозжечка, герминогенных опухолей эпифиза. Поэтому при этих опухолях обязательно проведение превентивной лучевой терапии по всему длиннику спинного мозга. Лечение зависит от биологии первичного очага. Химио- и лучевая терапия может улучшить состояние, если не сформировалась параплегия. В стадии умеренных неврологических расстройств имеет смысл декомпрессивная ламинэктомия с возможной стабилизирующей фиксацией. При ограниченных метастазах в тело позвонков и отсутствии генерализации процесса показана вертебрэктомия передним доступом с замещением удаленного тела позвонка расклинивающими кейджами с введениями цементирующих композиций.

    Прогноз при метастатических опухолях определяется не только развитием онкологического процесса, но также последствиями неустранимой спинальной компрессии – пролежнями, нарастающими расстройствами тазовых функций, что может повлечь септическое состояние и быструю гибель больного.

    -- проф. Карахан В.Б.