Лучевая терапия
Лучевая терапия в самостоятельном варианте используется у больных плоскоклеточным раком пищевода при наличии сопутствующей соматической патологией, исключающей применение хирургического лечения. Анализ проведенных исследований по применению лучевого лечения показал (СОД = 50-68 Гр), что у этого контингента больных 5-летняя выживаемость сравнима с таковой при хирургическом лечении. Важным преимуществом лучевой терапии является возможность избежать послеоперационной летальности и осложнений. Следует отметить, что применение лучевой терапии в паллиативных целях у больных с дисфагией и одинофагией значительно менее эффективно, чем оперативное лечение и с большей вероятностью приводит к возникновению таких фатальных осложнений как пищеводно-трахеальных фистул и кровотечений.
Комбинированное лечение
Учитывая мало обнадеживающие результаты применения химиотерапии, лучевого лечения и хирургического метода в самостоятельном варианте, были предприняты попытки применения этих методов в комбинации для улучшения выживаемости больных раком пищевода.
Предоперационная лучевая терапия
Плоскоклеточный рак и аденокарцинома пищевода относятся к радиочувствительным опухолям. Лучевая терапия может привести к уменьшению местной распространенности опухоли и снижению риска диссеминации опухолевых клеток во время операции.
Первые выводы об эффективности предоперационной лучевой терапии были сделаны на основании анализа ретроспективного клинического материала. Однако в результаты шести завершенных к настоящему времени проспективных рандомизированных клинических исследований по использованию лучевого лечения в неоадъювантном режиме (СОД от 20 до 40 Гр), в каждом из которых участвовало более 100 человек, не подтвердили наличие благоприятного влияния такого лечения на его отдаленные результаты.
Предоперационная химиотерапия
Рак пищевода признан наиболее химиочувствительной опухолью желудочно-кишечного тракта. В рамках комбинированного лечения с применением неоадъювантного лечения и оперативного вмешательства, предоперационная химиотерапия имеет преимущество в силу наличия её системного действия по сравнению с предоперационной лучевой терапией.
Проведение лучевой терапии наряду с химиотерапией в предоперационном периоде, приводит к повышению эффективности лечения, однако, увеличение показателей выживаемости при таком трёхкомпонентном лечении не было продемонстрировано в большинстве из опубликованных клинических испытаний. Более того, высокая частота локорегинарных рецидивов после химиолучевого лечения без операции (34%) и достаточно низкая при хирургическом лечении без химиолучевой терапии (менее 10%) является веским аргументом против включения лучевого лечения в режим химиотерапия + операция. И напротив, использование предоперационной химиотерапии выглядит вполне оправданным при заболевании, где более 50% случаев прогрессирования обусловлено развитием отдаленных метастазов.
В значительном числе публикаций по II фазе клинического исследования и нескольких по III фазе цисплатин использовался как основной компонент предоперационной химиотерапии (в комбинации цисплатин + 5-фторурацил, цисплатин + этопозид + другие препараты). В основном лечение проводилось пациентам с клинически резектабельным раком пищевода. После предоперационной химиотерапии эффективность достигла 40-75% для плоскоклеточного рака и 30-40% для аденокарциномы пищевода, полная резорбция опухоли была отмечена в 10% случаев, двухлетняя выживаемость в некоторых исследованиях составила 30-40%.
В последнее время многие исследователи проявляют интерес к противоопухолевым препаратам растительного происхождения, в частности к вепезиду и таксанам. Было показано, что схема PELF весьма активна в лечении рака пищевода. При локализованном поражении пищевода частота эффективности схемы составила 45% – 75%. Частота полных гистологических эффектов при применении двух курсов химиотерапии препаратами паклитаксел и карбоплатин составила 25%. Неясно, однако, являются ли полученные результаты следствием применения химиотерапии в предоперационном периоде, или их можно объяснить подбором больных, так как исследование не было рандомизированным.
Необходимость химиотерапии на первом этапе комбинированного лечения рака пищевода подтверждена исследованиями на аутопсийном материале, в которых показано, что уже на ранних этапах рак пищевода часто приобретает системный характер. Современные исследования по изучению эффективности лапароскопии, торакоскопии и позитронной эмиссионной томографии в оценке распространенности опухоли подтверждают этот тезис. В 71% гистологических срезов лимфатических узлов радикально оперированных больных, в которых при рутинном исследовании не было выявлено метастазов, при иммуногистохимическом изучении были обнаружены микрометастазы рака пищевода, наличие которых является независимым фактором неблагоприятного прогноза рака пищевода.
Наиболее крупное исследование по испытанию предоперационной химиотерапии проведено в Великобритании. Было достигнуто статистически достоверное улучшение результатов пятилетней выживаемости в группе пациентов с применением предоперационной химиотерапии.
Предоперационная химиолучевая терапия
Хотя химиолучевое лечение в предоперационном периоде является наиболее частым применяемым видом неоадъювантного лечения, имеется лишь ограниченное число работ в литературе, указывающие на преимущества этого вида лечения над только хирургическим, при необходимости дополненным адъювантным лечением.
Очевидно, что неоадъювантное лечение приводит к увеличению резектабельности и выживаемости в той группе пациентов, у которых применение предоперационного лечения привело к полной или частичной патогистологически контролированной регрессии опухоли. Вместе с тем, применение предоперационного химиолучевого лечения приводит к возникновению осложнений, ограничивающих широкое использование этого метода. Следовательно, данный вид комбинированного лечения должен применяться только у пациентов, включенных в клинические исследования до тех пор, пока не будут получены убедительные данные об эффективности неоадъювантного химиолучевого лечения.
Первое клиническое исследование по оценке эффекта химиолучевого лечения в предоперационном периоде было начато в конце 70-х годов прошлого столетия. Результаты этого и других ранних испытаний были разочаровывающими: смертность превышала 20%. Несмотря на значительное снижение токсичности химиолучевого лечения за последние годы, всё же смертность в группе с неоадъювантным лечением (13%) в три раза выше, чем в группе с хирургическим лечением (4%) по данным EORTC. Высокие показатели смертности и заболеваемости явились причиной раннего прекращения нескольких клинических испытаний. Хотя однозначные данные об эффективности радиохимиотерапии как первого этапа комбинированного лечения отсутствуют, в некоторых центрах используют химиолучевое лечение резектабельного рака пищевода без последующей операции. Эти испытания позволяют выявить побочные токсические эффекты, связанные с использованием комбинации химиотерапии и лучевого лечения.
Послеоперационное лечение
Лучевая или химиотерапия предлагается больным, у которых хирургическое вмешательство носило нерадикальный характер в силу наличия опухолевых клеток по линиям резекции препарата. На сегодняшний день данные об эффективности такого лечения отсутствуют.
Химиолучевое лечение в самостоятельном варианте
Хотя лучевая терапия редко приводит к полному эффекту, сочетание её с химиотерапией с использованием фторурацила и цисплатины приводит к улучшению отдаленных результатов примерно у 25% больных. Как метод радикального лечения рака пищевода при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству, химиолучевое лечение получило признание, после того как в нескольких нерандомизированных клинических испытаниях были получены лучшие результаты, чем при чисто лучевом лечении. Однако результаты химиолучевого лечения на ранних стадиях рака пищевода хуже результатов хирургического лечения, особенно по показателю частоты развития локорегионарных рецидивов. Поэтому на современном этапе развития онкологии, химиорадиотерапия как метод радикального лечения ранних форм рака пищевода должна рассматриваться только при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству.