Профилактика рака пищевода. Диагностика. - Вместе против рака

    Профилактика рака пищевода. Диагностика.

    Профилактика и скрининг

    Прекращение курения и уменьшение употребления алкоголя – важные шаги уменьшения частоты развития рака пищевода. Значительное снижение вероятности заболеть плоскоклеточным раком пищевода наблюдается приблизительно через одно десятилетие после прекращения курения. Употребление в пищу свежих фруктов и овощей вместо продуктов длительного хранения содержащих соль и нитрозоамины или грибковые и бактериальные токсины, уменьшает риск развития рака пищевода вдвое.

    Относительно низкая частота распространенности рака пищевода, отсутствие ранних проявлений заболевания, редкий характер наследственных форм этого заболевания делают скрининговые программы неэффективными среди популяции населения в целом. Исключением являются регионы с высокой частотой выявления рака пищевода, а также контингент людей с высоким риском развития этого заболевания. Например, пациенты с пищеводом Барретта являются кандидатами на проведение регулярных эндоскопических исследований, так как частота выявления дисплазии низкой степени, дисплазии высокой степени и рака пищевода составляет 4, 1 и 0,5% в год, соответственно. Некоторые эксперты предполагают, что пациентам с пищеводом Барретта при отсутствии эпителиальной дисплазии необходимо проведение эндоскопии каждые 3 – 5 лет и чаще при выявлении дисплазии низкой степени. Использование препаратов ингибирующих протонную помпу в лечении желудочно-пищеводного рефлюкса, приводит к полному излечению эрозивного эзофагита у большинства больных. Эндоскопическая абляция патологической слизистой пищевода с использованием лазера и других методов в комбинации с препаратами ингибирующими протонную помпу, могут привести к восстановлению нормальной слизистой у больных пищеводом Барретта. Приведет ли такая тактика лечения пищевода Барретта к уменьшению частоты развития рака пищевода, остается неизвестным. Выявление дисплазии высокой степени (т.е., карциномы in situ) является показанием к резекции пищевода. При скомпрометированном соматическом статусе у таких больных возможно выполнение эндоскопической абляции слизистой оболочки. При отсутствии лечения у половины больных с дисплазией пищевода высокой степени развивается рак пищевода в течение трех лет.

    Диагностика

    Проявлениями рака пищевода у большинства пациентов (74%) является дисфагия, 17% больных отмечают боли при глотании (одинофагия).

    Снижение массы тела наблюдается у большинства (57%) больных, а снижение её более чем на 10% является независимым неблагоприятным фактором прогноза рака пищевода.

    Диспноэ, кашель, мелена, охриплость голоса и боль (ретростернальной области, спине, животе) наблюдаются реже, однако их присутствие свидетельствует о распространенности и нерезектабельности опухолевого процесса. Для появления ощущения нарушения прохождения пищи опухоль должна вовлечь более 75% окружности пищевода. Глубина инвазии стенки пищевода и наличие пораженных лимфатических узлов имеют большее прогностическое значение, чем протяженность поражения по пищеводу.

    Рост аденокарциномы происходит в основном радиально, при этом последовательно поражаются все слои стенки пищевода в то время как плоскоклеточному раку более характерно подслизистое распространение. Дальнейшее распространение заболевания происходит через лимфатическую систему, при этом довольно часто наблюдаются «прыжковые метастазы», что подтверждено исследованиями на аутопсийном материале. Кроме того, в 71% гистологических срезов лимфатических узлов радикально оперированных больных, в которых при рутинном исследовании не было выявлено метастазов, при иммуногистохимическом изучении были обнаружены микрометастазы рака пищевода, что является независимым фактором неблагоприятного прогноза рака пищевода.

    Гистологический тип опухоли является независимым фактором прогноза больных раком пищевода: в некоторых исследованиях показано, что пятилетняя выживаемость при аденокарциноме составляет 46,8%, а при плоскоклеточном раке – 37,4%. Пациенты на ранних стадиях аденокарциномы пищевода имеют значительно меньшую частоту поражения регионарных лимфатических узлов, по сравнению с больными плоскоклеточным раком. Предполагаемой причиной является окклюзия лимфатических протоков вследствие воспалительных изменений сопутствующих желудочно-пищеводному рефлюксу. Размеры опухоли менее 5 см, локализация в верхней трети, женский пол, возраст менее 65 лет относятся к благоприятным факторам течения рака пищевода.

    Физикальное обследование обычно малоинформативно. Лимфоаденопатия, особенно в левой надключичной ямке, гепатомегалия и плевральный выпот свидетельствуют о прогрессировании заболевания.

    Методы диагностики

    Рентгеноконтрастное исследование позволяет выявить патологическое сужение или изъявление в пищеводе. При эзофагогастродуоденоскопии можно визуализировать опухолевую массу, установить, на каком расстоянии от резцов и Z-линии располагается опухоль, и взять биопсию для последующего гистологического исследования. При наличии сомнений в отношении границ поражения при эндоскопическом исследовании используется метод окрашивания слизистой раствором Люголя. Метод позволяет выявить патологические (окрашенные) участки, которые подлежат биопсии. Диагностическая точность эзофагогастроскопии достигает 99%. Поражение средне или верхнее грудного отделов пищевода, особенно наличие кровохарканья или охриплости голоса является показанием к выполнению бронхоскопии для исключения поражения возвратного нерва или пищеводно-трахеальной фистулы.

    Компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости с контрастированием позволяет установить распространенность опухоли. Точность в определении глубины инвазии составляет 70%, поражения регионарных лимфатических узлов – 50-70%, резектабельности – 65-88%. Вследствие низкой чувствительности КТ не является оптимальным методом оценки состояния чревных лимфатических узлов или эффективности химиотерапии. Так, чувствительность и специфичность метода в отношении патогистологически пораженных чревных лимфатических узлах составляет 30% и 93%, соответственно.

    Если рак пищевода носит локальный характер, то следующим шагом в диагностике может быть эндосонография пищевода и желудка. Исследование позволяет установить глубину инвазии стенки пищевода и состояние регионарных лимфатических узлов.

    Во многих центрах получила распространение методика пункции лимфатических узлов под контролем эндоскопического ультразвукового исследования. Эндоскопическая ультрасонография позволяет уточнить стадию заболевания и обладает высокой точностью при выявлении поверхностных форм рака, при лечении которых возможно использование только хирургического метода. проведенный метаанализ 27 клинических исследований показал, что точность метода в определении глубины инвазии составляет 90%, в оценке состояния регионарных лимфатических узлов – 80%. Выявление пораженных чревных лимфатических узлов при эндосонографии пищевода коррелирует с выживаемостью, при этом чувствительность и специфичность составляет 80% и 97%, соответственно. Эффективен метод и в выявлении рецидивов заболевания: в одном из исследований, включавшем 40 больных, чувствительность и специфичность составила 95% и 80% соответственно. Недостатками метода являются низкая чувствительность при наличии стеноза и низкая эффективность в оценке изменения распространенности опухолевого процесса после химиотерапии. Эндосонографическое исследование пищевода, выполненное с целью оценки эффекта химиотерапии, обладает более низкой чувствительностью, специфичностью, точностью. Очевидно, развивающиеся в первичной опухоли воспалительные изменения и фиброз затрудняют интерпретацию эндосонографической картины после проведения предоперационной химиотерапии.

    Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с использованием 18F-фтордезоксиглюкозы получает все большее распространение как метод позволяющий определить поражение лимфатических узлов или органов, которое лежит за пределами разрешающих способностей компьютерной томографии и эндоскопического ультразвукового исследования. Последние исследования показали, что у 15% пациентов среди больных у которых при рутинном обследовании был установлен местнораспространенный характер опухолевого процесса, при ПЭТ с использованием 18F-фтордезоксиглюкозы были выявлены отдаленные проявления заболевания. В некоторых медицинских центрах используются торакоскопические или лапароскопические методы стадирования рака пищевода, однако, учитывая инвазивный характер последних, их все больше вытесняет ПЭТ с использованием 18F-фтордезоксиглюкозы. Стандартные опухолевые маркеры (СА 19-9, СА 125, раково-эмбриональный антиген), обладают низкой специфичностью и чувствительностью при раке пищевода и поэтому не могут использоваться в скрининге, выявлении рецидивов заболевания, или прогнозирования эффективности проводимого лечения и выживаемости.