Гистологическая классификация опухолей печени предложена ВОЗ в 1983 г. и используется до настоящего времени.

Она предусматривает следующие варианты:

1. Эпителиальные доброкачественные:

• печеночноклеточная аденома;
• аденома внутрипеченочных желчных протоков;
• цистаденома внутрипеченочных желчных протоков.

2. Эпителиальные злокачественные:

• гепатоцеллюлярный рак;
• холангиокарцинома;
• цистаденокарцинома желчных протоков;
• смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак;
• гепатобластома;
• недифференцированный рак.

3. Неэпителиальные опухоли:

• гемангиома;
• инфантильная гемангиоэндотелиома;
• гемангиосаркома;
• эмбриональная саркома, др.;

4. Различные другие типы опухолей:

• тератома;
• карциносаркома, др.

5. Неклассифицируемые опухоли;
6. Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей;
7. Метастатические опухоли.
   
   
   Первичный рак печени

Наибольшее практическое значение среди первичных злокачественных опухолей печени имеет первичный рак печени.

Первичный рак печени макроскопически представлен 3-мя разными видами: массивной, узловой и диффузной формами. Это деление предложено H.Eggel в 1901 г., оно поддерживается большинством исследователей и употребляется до настоящего времени:

1. Массивная форма первичного рака печени имеет два варианта. В первом она представлена одним крупным узлом (массивная простая форма), во втором – одним крупным узлом с метастазами по периферии (массивная форма с сателлитом);
2. Узловая форма рака – в паренхиме печени обычно находят несколько сравнительно одинаковых по размеру опухолевых узлов, располагающихся в одной или обеих долях печени. Решить какой из опухолевых узлов является основным не представляется возможным. Вокруг основных больших узлов могут быть мелкие, по всей вероятности, метастатические узлы. Иногда в печени находят мелкие опухолевые узелки одинаковой величины, разбросанные по всему органу. В центре опухолевых узлов как крупных, так и мелких, наблюдаются очаги некроза с кровоизлияниями. Возможно слияние отдельных узлов и образование крупных конгломератов самой разнообразной формы;
3. Диффузная макроскопическая форма по внешнему виду и некоторым другим признакам значительно отличается от двух предыдущих форм. Она встречается реже предыдущих видов, представлена опухолью в виде неравномерной инфильтрации печени или множественными мелкими опухолевыми узлами с трудом дифференцирующимися от узлов регенераторной гиперплазии, причем у всех больных имеет место поражение обеих долей и в большинстве случаев протекает на фоне цирроза печени.

Микроскопические формы первичного рака печени

Гепатоцеллюлярный рак (печеночно-клеточный рак, гепатома, злокачественная гепатома) встречается в основном у взрослых и составляет 58-76% всех первичных злокачественных опухолей печени. Злокачественная опухоль представлена клетками, напоминающими гепатоциты. У мужчин встречается в два раза чаще, чем у женщин. Нередко сочетается с циррозом печени. Цвет опухолевой ткани зависит от секреции желчи, участков кровоизлияний, некроза и может изменяться от серовато-белого до зеленовато-коричневого. Для ГЦР более характерна мягкая консистенция опухоли. Плотная консистенция свидетельствует о наличие грубой коллагеновой стромы.

Микроскопически наиболее частым вариантом является трабекулярный, при котором опухолевые клетки выглядят крупнее и лишь в редких случаях мельче нормальных гепатоцитов. Кроме этого варианта в ГЦР можно обнаружить ацинарные, тубулярные, папиллярные и тиреоидные структуры.

Согласно классификации ВОЗ, рекомендуется выделять:

• Псевдожелезистый вариант характеризуется наличием разнообразных железистоподобных структур в виде канальцев, иногда содержащих в просветах желчь, кистозно расширенных полостей, заполненных фибринозным экссудатом, клеточным детритом или гомогенным веществом, напоминающим коллоид и придающим сходство с фолликулами щитовидной железы;
• При компактном варианте отмечалось тесное прилегание трабекул друг к другу, в результате чего синусоиды становятся почти не различимыми и опухоль имеет строение солидного пласта;
• Скиррозный вариант чаще всего соответствует трабекулярному с обильной фиброзной стромой, разделенной тяжами опухолевых клеток;
• В некоторых случаях может встречаться ГЦР с грубой коллагеновой стромой, так называемый фиброламеллярный вариант.
• Микроскопическая картина ГЦР может зависеть и от цитологических признаков, в связи с чем выделяют печеночноподобный, светлоклеточный, плеоморфный, веретеноклеточный и другие варианты.
  
  Пути метастазирования и места наиболее характерной локализации метастазов, первичного рака печени

1. Гематогенный путь (основной): чаще – в печень, легкие; реже – в кости, надпочечники, почки, р.органы;
2. Лимфогенный путь – в лимфоузлы гепатодуоденальной связки, панкреатодуоденальные лимфоузлы;
3. Имплантационный путь – париетальная и висцеральная брюшина, диафрагма.
   
   Клинико-анатомическая классификация первичного рака печени по TNM

В настоящее время используется пятое издание классификации опухолей (1998 г.), полностью соответствующее пятому изданию AJCC Руководство по Стадированию рака (1997 г.) и одобрено всеми национальными комитетами TNM. Классификация применима только для первичного ГЦР и ХЦР. Должно гистологическое подтверждение диагноза и разделение по гистологическим подвидам.

Т – первичная опухоль

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли

T0 – первичная опухоль не определяется

• T1 – солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов
• T2 – солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов или множественные опухоли до 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов, ограниченные одной долей, или солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов
• T3 – солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов или множественные опухоли не более 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов, ограниченные одной долей, или ограниченные одной долей множественные опухоли, любая из которых более 2 см с или без инвазии сосудов.
• T4 – множественные опухоли в обеих долях или опухоль, поражающая основную ветвь портальной или печеночной вены, или опухоль с распространением на соседние органы, кроме желчного пузыря, или опухоль, прорастающая висцеральную брюшину.

N – регионарные лимфатические узлы (регионарными лимфатическими узлами являются узлы ворот печени, расположенные в гепатодуоденальной связке)

Nx – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 – лимфоузлы ворот печени и гепатодуоденальной связки не поражены

• N1 – имеется поражение л/узлов ворот печени или гепатодуоденальной связки метастазами

М – отдаленные метастазы

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

M0 – нет данных за наличие отдаленных метастазов

• M1 – наличие отдаленных метастазов

pTNM – патологическая классификация

pT, pN и pM категории соответствуют T, N и М категориям

pN0 – при гистологическом анализе материала регионарной лимфаденэктомии должно быть исследовано не менее трех лимфатических узлов

G – гистопатологическая дифференцировка

• Gх – степень дифференцировки не может быть установлена
• G1 – высокая степень дифференцировки
• G2 – средняя степень дифференцировки
• G3 – низкая степень дифференцировки
• G4 – недифференцированные опухоли

Группировка по стадиям

I	T1	N0	M0
Стадия II	T2	N0	M0
Стадия IIIА	T3	N0	M0
Стадия IIIВ	T1	N1	M0
	T2	N1	M0
	T3	N1	M0
Стадия IVА	T4	Любая N	M0
Стадия IVВ	Любая T	Любая N	M1

Метастатические опухоли печени

Патологоанатомические характеристики метастатических опухолей печени повторяют таковые первичных опухолей – источников метастазирования в печень.

Наиболее частые локализации рака при метастазах в печень: желудок, поджелудочная железа, толстая кишка, молочная железа, легкое.

Более редкие локализации первичных опухолей, метастазирующих в печень: пищевод, яичники, меланома кожи, предстательная железа, почки. Наиболее значимый путь метастазирования: портальная эмболия опухолевых клеток в печень.

Для большинства метастазов аденокарциномы пищеварительного тракта, молочной железы, легкого в печень характерны солидные плотные белесоватые узлы неправильной или округлой формы.

Метастазы рака яичников в печень представлены чаще множественными белесоватыми очагами с четкими контурами, кистозного или солидно-кистозного строения и мягкой консистенции.

Метастазы светлоклеточного рака почки как правило имеют четкие контуры, светло-коричневого цвета и практически не отличимые по консистенции от печени.

Метастазы эндокринноклеточных опухолей имеют четкие контуры, разного цвета (от темно-коричневого до светло-желтого), солидного строения, не намного более плотной консистенции по сравнению с паренхимой печени.

Гистологическое исследование метастазов в печени чаще всего повторяет гистологические данные первичных опухолей. В ряде случаев метастазы отличаются от первичных опухолей степенью дифференцировки опухолевых клеток, что затрудняет установление органной принадлежности первичной опухоли. Весьма схожими могут оказаться патологоанатомические данные первичных и метастатических опухолей печени, имеющих схожий гистогенез. Например, холангиоцеллюлярный рак печени и метастазы в печень аденокарциномы пищеварительного тракта. Иммуногистохимические исследования помогают в решении этой задачи.

Классификация метастатического рака по стадиям

В 1984 г. L.Gennari с соавторами предложили стадийное деление метастазов колоректального рака в печень. Эти принципы могут быть перенесены и на метастазы рака других локализаций.

Для стадирования рака по Gennari предусматривается необходимость знания следующих показателей:

Н – общий объем опухоли

Н1 – объем опухоли менее 25% объема печеночной паренхимы

Н2 – объем опухоли от 25% до 50%

Н3 – более 50%

s – одиночный опухолевый узел

m – множественные опухолевые узлы

b – билатеральное поражение печени

i – инфильтрация соседних органов и тканей

f – нарушение функции печени

А – небольшое, В – значительное внепеченочное распространение рака.

Эта классификация не нашла широкого применения из-за ее несовершенства и значительной расплывчатости понятий. Действительно, что считать множественными метастазами? Четыре метастаза и 20 – это все входит в понятие «множественность», но прогноз при данных ситуациях разный.

Далее, может иметь место наличие мелких метастазов, локализующихся по всей паренхиме печени, но общий объем поражения может быть менее 25% от всей паренхимы и, следовательно, по представленной классификации это будет II стадия, сто не соответствует истинному положению вещей. Такие же замечания можно высказать и по отношению к III стадии. А если имеется 2-3 узла – это множественные метастазы или нет? И, наконец, здесь совершенно не учитывается состояние лимфатических узлов ворот печени. По нашим данным при наличие метастазов колоректального рака в печень лимфатические узлы ворот печени оказываются поражены метастазами не менее чем в 10-12% случаев, а в реальности значительно чаще. Поэтому данную классификацию следует рассматривать как первую попытку систематизации по стадиям метастатического рака печени, которая нуждается в серьезной доработке.

Существует ряд других классификаций метастатического рака по стадиям, в которых авторы учитывают ряд факторов, влияющих на прогноз заболевания, такие как возраст, пол, потеря в весе, общесоматический статус, стадия первичной опухоли, лабораторные тесты, анализы печеночных ферментов, билирубин, альбумин, РЭА.