Лекарственная терапия - Вместе против рака

    Лекарственная терапия

    Лекарственная терапия рака молочной железы имеет полувековую историю. Представление о раке молочной железы как об изначально системном процессе является основанием для использования системной терапии как до, так и после хирургического вмешательства. Преимуществом этого метода является как местное, так и системное воздействие на опухолевые клетки. Это позволяет осуществлять профилактику местных рецидивов и метастазов после оперативного лечения.

    Как правило, химиотерапия применяется в лечении местно-распространённого рака молочной железы. На сегодня уже известно, какие именно цитостатические средства обладают выраженной способностью эффективного воздействия на опухолевый процесс. В этой связи закономерен вопрос о необходимости и целесообразности применения данного вида лечения для больных, не имеющих метастазов в регионарных лимфатических узлах. Подобным вопросам, в частности, была посвящена V11 международная конференция в Швейцарии ( Сант-Галлен, 2000), реальные выводы которой послужили основой для практических рекомендаций по проведению системного лечения в группе ранних стадий рака молочной железы.

    Системная адъювантная терапия

    Использование системного лекарственного лечения должно базироваться на ряде прогностических факторов, к важнейшим из которых следует относить: наличие и число пораженных регионарных лимфатических узлов, размеры первичной опухоли, степень ее дифференцировки и возраст больной.

    1. Больные без поражения регионарных лимфатических узловДанная группа пациенток может быть разделена на категории низкого и высокого риска в зависимости от уровня стероидных рецепторов в опухолях, ее размеров, степени дифференцировки, а также возраста больной. У пациенток низкого риска терапией выбора может быть тамоксифен (20 мг\сут) или вообще отказ от системной терапии вплоть до первого прогрессирования, причем в группе менопаузальных больных антиэстроген назначается длительно (5 лет), без какого-либо воздействия на яичники. Для больных с сохранной менструальной функцией использование тамоксифена или его аналогов (нольвадекс, зитазониум) логичнее после соответствующего выключения функции яичников при помощи хирургической (лапароскопической) овариэктомии, лучевой кастрации или назначение антигонадотропинов (золадекс в дозе 3,6 мг п\к 1 раз в 28 дней не менее 2 лет).
      У больных с высокой степенью риска и с отрицательными рецепторами стероидных гормонов в опухоли рекомендуется проведение 6 курсов системной полихимиотерапии (АС, FAC,CMF) независимо от состояния менструальной функции.
      Молодым больным с высокой степенью риска, но с положительным рецепторным статусом опухолей, помимо прочего, рекомендуется использование антиэстрогенов (минимум 5 лет) после соответствующего выключения функции яичников.
      У пациенток, находящихся в менопаузе основой системного адьювантного лечения является тамоксифен в течении минимум 5 лет. Вопрос о химиотерапии для данной категории больных решается индивидуально и только в группе высокого риска.
      В постменопаузе (возрастная группа старше 70 лет) антиэстрогены также являются необходимой составляющей системного адъювантного лечения. Вопрос о химиотерии в данной возрастной группе решается строго индивидуально, с учетом сопутствующей патологии, желании самой больной и при отсутствии стероидных рецепторов в опухоли.
    2. Больные с поражением регионарных лимфатических узлов.Прогностической значимостью для данной группы больных, в первую очередь, обладает число метастазов в регионарных зонах, а тактика определяется по состоянию менструальной функции пациентки, наличию РЭ и\или РП в опухоли. Основой адьювантной терапии у пременопаузальных больных является химиотерапия.При поражении 4 лимфатических узлов показано 6 курсов антрациклин-содержащих комбинаций или 6 курсов классического CMF.При поражении более 4 лимфатических узлов необходима более длительная адьювантная терапия. Этим больным может быть рекомендована комбинация 4 курсов доксорубицина с последующим назначением 8 циклов CMF. При положительных рецепторах стероидных гормонов необходимо использование тамоксифена в стандартной дозе не менее 5 лет после выключения функции яичников.Для больных в менопаузе основой адьювантного лечения является длительная антиэстрогенная терапия. Методом выбора при общем сохранном состоянии пациентки и неблагоприятных прогностических факторах может стать химиотерапия (АС или САF) в обьеме 4 циклов.В возрастной группе старше 70 лет оптимальным следует считать применение тамоксифена, и лишь в отдельных, строго индивидуальных ситуациях- химиотерапию с антрациклинами ( 4 курса).Касательно предоперационной лекарственной терапии в группе операбельных больных VII международной конференцией были сделаны следующие выводы:

      -подобное лечение не влияет на отдаленные результаты;использование предоперационной химиотерапии у
      -операбельных больных целесообразно лишь в тех ситуациях, когда невозможно выполнить органосохранное оперативное вмешательство.
    3. Больные местнораспространенным раком молочной железы. Однако, существуют ситуации, когда применение химиотерапии до операции является не только целесообразным, но совершенно необходимым. Это касается местнораспространенного рака молочной железы. Из наиболее часто применяемых схем химиотерапии следует отметить следующие: АС, FACVP, CMFA, CMFAV, AVCF, VAM, VCAF, CAMP, CAP и др.При подобных процессах системная лекарственная терапия является неотъемлемым компонентом первого (комбинированного этапа) комплексного лечения. Причем, следует отметить, что при подобных распространениях рака молочной железы на инициальном этапе уже необходим весь арсенал существующих средств, применяемых в целях максимальной интенсификации лечения.Вопрос комбинации неоадъювантной химиотерапии и лучевой терапии рассматривается многими авторами, но оптимальная схема их применения остается неоднозначной. Кроме того, нет точных данных о том, следует ли использовать только один метод воздействия или их сочетание. Некоторые авторы считают, что предоперационное химиолучевое лечение обеспечивает наибольшую продолжительность жизни при раке молочной железы III стадии, а наиболее оптимальным является многокомпонентный подход к лечению (химиолучевое лечение + операция + химиогормонотерапия).В настоящее время многие авторы сообщают о применении высокодозной химиотерапии с целью получения лучших результатов лечения, как при метастатическом, так и при местнораспространенном раке молочной железы. Для того, чтобы повысить эффективность лечения и увеличить дозы применяемых препаратов, используются различные колоний стимулирующие факторы.Растущее число in vitro исследований по применению рекомбинантного человеческого стволового клеточного фактора (SCF) для увеличения пролиферативной способности стволовых клеток позволило ряду авторов начать клиническое применение SCF-фактора. Несомненный интерес представляет применение модификаторов химиотерапии в комплексном лечении больных с III стадией рака молочной железы. Отмечается высокая эффективность индометацина из-за его двойного положительного влияния: с одной стороны это блокада синтеза простагландинов, с другой стороны индометацин уменьшает иммуносупрессорное действие химиотерапии.Вторым из применяемых модификаторов является интерферон или его синтетические аналоги. Включение его в схемы комплексного лечения рака молочной железы IIIб и IIIв стадий позволило увеличить 5-летнюю выживаемость.В настоящее время появилось множество новых противоопухолевых препаратов, вопросы эффективности которых являются предметом активной дискуссии.Одними из наиболее интересных и хорошо изученных новых лекарств являются таксаны: паклитаксел (Таксол) и доцетаксел (Таксотер).

    Большинство комбинированных режимов с таксолом включают доксорубицин или цисплатин. Особенностью второго таксана - таксотера является высокая эффективность при метастазах в печень и других висцеральных метастазах.

    Другими эффективно используемыми препаратами являются Винорельбин (Навельбин), митоксантрон (Новантрон). Из класса антиметаболитов значительный интерес представляет новый аналог дезоксицитидина гемцитабин (Гемзар), действующий по тем же механизмам, что и цитозин-арабинозид, однако имеющий более широкий спектр противоопухолевой активности. Новая генерация антагонистов фолатов включает триметрексат и эдатрексат. Продолжают изучаться различные модификации 5-ФУ с лейковорином.