Основные диагностические методики - Вместе против рака

    Основные диагностические методики

    Метод пальпации является инициальным моментом в диагностическом поиске различной патологии молочных железы. Полноценный осмотр молочных желез проводится по строго определенному плану, с использованием установленных положений. У молодых менструирующих женщин идеальным периодом регулярного динамического контроля является исследование в промежутке 7- 10 день нормального менструального цикла. Однако, если речь идет об узловом образовании, то время осмотра не имеет значения. К сожалению, пальпаторный метод не всегда выявляет истинные размеры опухоли. Для более точной диагностики применяется ряд лабораторно-инструментальных методик.

    Маммографическое исследование играет большую роль в диагностике рака молочной железы благодаря высокой эффективности при распознавании и дифференциальной диагностике заболевания. По литературным данным, процент достоверности маммографического исследования составляет от 75 до 95%. При проведении массовых профилактических осмотров с использованием маммографии наряду с клиническим исследованием установлено, что рак молочной железы 1 стадии выявляется в 50-70% случаев. При непальпируемых опухолях метод маммографии может выявить рак в 18 - 33% случаев.

    При подозрении на внутрипротоковый рак, признаком которого является патологическая секреция из соска вне периода лакатации, рентгенодогическое исследование применяется с контрастированием (дуктография). Для этого в систему сецернирующих протоков вводят йодсодержащее водорастворимое контрастное вещество, после чего выполняют снимки в прямой и боковой проекциях. Cовременные рентгеновские установки обладают очень высокой разрешающей способностью, позволяя выявить злокачественные опухоли размером от 5 до 10 мм.

    Несмотря на довольно высокую эффективность, метод имеет определенные ограничения, обусловленные пределами его возможностей.

    В частности, это связано с обследованием молодых нерожавших женщин, маммография у которых должна проводиться при условии высокой вероятности злокачественного процесса на основании данных пальпаторного обследования клиницистом.

    В связи с внедрением в клиническую практику ультразвукового исследования (особенно с цветной доплерографией) удалось добиться значительного улучшения визуализации опухоли. Ряд исследователей предлагают дополнить рентгенологическое исследование молочной железы ультразвуком, указывая на высокую разрешающую способность последнего в определении размеров опухолевого узла и особенностей сосудистого русла при различных заболеваниях молочной железы.

    Однако ультразвуковая томография не обладает достаточной разрешающей способностью при опухолях менее 1 см.

    Использование ультразвуковой томографии в доклинической стадии показало, что при выявлении микрокальцинатов полученные данные ниже данных маммографии. В целом, по разным данным, диагностическая точность ультразвукового метода исследования не превышает 87%.

    Термография уже достаточно широко применяется в клинической практике. Сущность метода заключается в выявлении с помощью инфракрасных лучей температуры разных участков молочной железы, а поскольку при различных заболевания молочной железы происходят изменения кровотока и интенсивности обменных процессов, будет изменяться температура над пораженным участком. Однако диагностическая точность термографического исследования все же не так высока, как при маммографии и ультразвуковом исследовании. Поэтому данная методика в самостоятельном варианте используется лишь при определенных клинических ситуациях.

    Магнитно-резонансная томография (МРТ)
    Данная методика стала особенно популярной последние несколько лет. К преимуществам МРТ относятся высокая разрешающая способность, неинвазивность, контрастность обьекта любой плотности даже без применения контрастных веществ, возможности получения изображения в любой плоскости без механических перемещений, а также отсутствие лучевой нагрузки. Однако высокая стоимость, как оборудования, так и самого исследования зачастую делает чрезвычайно проблематичным массовое применение данного метода исследования.

    Цитологический метод диагностики рака молочной железы позволяет судить о процессе до начала лечения, когда требуется максимально достоверное подтверждение клинического диагноза. При помощи этого метода определяются морфология и биология клетки, более полно характеризуется патологический процесс и в первую очередь - некоторые особенности опухолевого роста на основе установления степени анаплазии и злокачественности клеток. Цитологический метод первоначально включал изучение только выделений из соска, и лишь после 50-х годов в клинике стала применяться и получила широкое признание пункционная цитология.

    Достоверность цитологического метода диагностики, по данным разных авторов, составляет от 60 до 98%, причем число предположительных заключений обычно превосходит число ошибочных.

    Оценить распространенность рака молочной железы без исследования лимфатических узлов подмышечного коллектора невозможно.

    Наиболее доступный и приемлемый метод исследования подмышечных лимфатических узлов - пальпаторный. Увеличение, уплотнение и потеря подвижности пальпируемых лимфоузлов - безусловный признак их поражения.

    Ошибки при выявлении поражения подмышечных лимфатических узлов методом пальпации могут быть в сторону как гипо-, так и гипердиагностики. Затруднение выявления поражений подмышечных лимфоузлов может быть связано не только с обилием жировой клетчатки у некоторых больных, но и с частичным поражением лимфатического узла опухолевыми клетками (микрометастазы).

    С целью оценки состояния подмышечно-подключичных лимфатических узлов в клинической практике J.B.Kinmonth в 1952г. применил прямую цветную лимфографию, выделяя из клетчатки лимфатический сосуд, пунктируя его и вводя водорастворимое контрастное вещество.

    Главным признаком метастатического поражения подмышечных лимфоузлов при проведении прямой контрастной лимфографии является дефект наполнения различной величины и формы, обусловленные опухолевым поражением определенного участка. Характерным для метастаза признаком может быть “изъеденность” контуров узла, возникающая в результате прорастания опухоли в капсулу и паренхиму.

    Лимфоангиография не получила широкого распространения при диагностике рака молочной железы.
    K.Hultborn в 1955г. получил интересные результаты при введении радиоактивного золота Au198 внутривенно и подкожно вблизи опухоли молочной железы. Изотоп накапливался в подмышечных лимфоузлах в течение 12-48 часов после инъекции. Отсутствие изображения лимфоузлов на сцинтиграммах рассматривалось авторами как результат поражения метастазами.

    Метод радиоизотопной лимфосцинтиграфии основан на том, что метастатически измененные лимфоузлы, в отличие от нормальных, частично или полностью теряют способность накапливать изотоп, и на сцинтиграммах возникает картина дефекта наполнения.

    Некоторое время в целях верификации метастатического поражения лимфатических узлов использовалась аксиллография. Однако исследования последних лет показывают, что для этих целей более информативным является ультразвуковое исследование, чувствительность которого, по разным данным, колеблется от 70 до 90%, а точность достигает 80%.

    Наиболее сложна при раке молочной железы дооперационная диагностика метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов. Недоступные прямому осмотру и пальпации, эти лимфатические узлы вызывали большой интерес у ученых.

    Один из наиболее широко известных методов выявления поражения метастазами парастернальных лимфатических узлов – чрезгрудинная флебография. Метод основан на том, что контрастное вещество, введенное под давлением в губчатое вещество грудины, попадает через многочисленные v.v.sternales во внутренние грудные вены обеих сторон парастернальной области. Лимфатические узлы парастернальных цепочек в первом и третьем межреберьях прилегают к стенкам вен, и увеличение их размеров при метастатическом поражении или гиперплазии может привести к изменению конфигурации вены, уменьшению калибра, а иногда и к полному перерыву.Частота изменений на флебограммах, по данным ряда авторов, различна и колеблется от 20 до 55%. Число ошибочных заключений (в сторону как гипер-, так и гипо-диагностики) не превышает 8 - 10%.

    Необходимо отметить, что не всегда метастатическое поражение парастернальных лимфатических узлов проявляется на флебограммах. К отрицательным сторонам метода относится также невозможность проведения обследования определенной части больных из-за ряда противопоказаний (заболевания почек, печени, изменение миокарда, высокая индивидуальная чувствительность к препаратам йода и др). В связи с этим в последние годы ведется поиск новых безопасных методов исследования лимфатических узлов парастернальной области.

    В частности, предложен метод радиоизотопной лимфосцинтиграфии парастернальной области с применением коллоидного золота Au198. Принципиально метод основывается на возможности транспорта коллоидных частиц Au198, введенных подкожно в регионарные для данной области лимфатические узлы. Задержка коллоидных радиоактивных частиц в лимфатических узлах обуславливает возможность их визуализации с помощью обычных сканирующих систем. Впервые сцинтиграфию парастернальных лимфатических узлов с применением коллоидного золота произвел R.Rossi (Rossi et al., 1962). В настоящее время для выявления поражения парастернальных лимфатических узлов наряду с радиоактивным коллоидным золотом используется радиоактивный технеций Tc99m. Достоверность данных радиоизотопной лимфосцинтиграфии, по сведениям разных авторов, колеблется от 50 до 98%.

    Визуальный осмотр парастернальных лимфоузлов – ретростерноскопия. Метод состоит в следующем: во время радикальной мастэктомии во втором межреберье рассекаются межреберные мышцы и обнажается парастернальное пространство, где видны внутренние грудные сосуды, по ходу которых располагаются парастернальная клетчатка и лимфатические узлы. В это пространство вводится детский бронхоскоп, с помощью которого производится визуальный осмотр парастернальных лимфоузлов. В случае выявления увеличенный лимфоузел либо извлекается, либо пунктируется с последующим морфологическим исследованием. Предложенный метод визуального осмотра парастернальных лимфатических узлов может успешно использоваться в клинической практике с целью морфологической верификации подозрительных лифоузлов, выявленных при дооперационных исследованиях. При определенном практическом навыке исследование занимает не более 5 - 10 минут.

    В последнее время в связи с развитием эндохирургических методик в практическую деятельность все шире внедряется метод видеоторакоскопической лимфодиссекции