Торакоскопия в диагностике и лечении рака лёгкого. Возможности и перспективы. - пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅ
    Главная / Специалисту / Торакоскопическая хирургия в лечении злокачественных новообразований / Торакоскопия в диагностике и лечении рака лёгкого. Возможности и перспективы.

    Торакоскопия в диагностике и лечении рака лёгкого. Возможности и перспективы.

    Торакальная хирургия является одним из наиболее сложных разделов медицины. Большинство операций на легких и органах грудной клетки были детально разработаны и внедрены в прошлом столетии, в связи с чем в настоящее время интерес врача направлен не на изобретение новых видов хирургических вмешательств, а на совершенствование имеющихся методик путем уменьшения травматизма, снижения количества осложнений, получение лучшего косметического эффекта. В этой связи вопрос хирургического доступа имеет принципиальное значение.

    Со времени зарождения торакальной хирургии и на протяжении многих десятилетий стандартная боковая торакотомия являлась наиболее распространенным доступом для выполнения операций на органах грудной клетки. Преимущества её очевидны – этот доступ позволяет выполнить все необходимые оперативные приемы при резекциях легкого, удалении новообразований средостения, вмешательствах на магистральных сосудах, сердце, пищеводе и т.д. Основным недостатком стандартной боковой торакотомии является высокая травматичность, сопровождающаяся выраженным болевым синдром, требующим применения наркотических анальгетиков.

    Эндоскопическая хирургия — метод оперативного лечения заболеваний, когда радикальные вмешательства выполняют без широкого рассечения покровов, через точечные проколы тканей или естественные физиологические отверстия. С конца 80-х годов эти операции выполняют под контролем видеомонитора. В первую очередь эндохирургия охватывает операции на органах брюшной и грудной полости — лапароскопические и торакоскопические вмешательства. Именно эндохирургия позволила самым радикальным образом перейти к выполнению минимально инвазивных вмешательств.

    Торакоскопия до конца 50-х годов применялась с целью создания и поддержания искусственного пневмоторакса при туберкулёзе лёгких, хотя ещё в 1934 г. Пикхард при торакоскопии впервые обнаружил и описал целомическую кисту перикарда. С появлением туберкулостатических препаратов и развитием хирургии лёгких коллапсотерапия в лечении туберкулёза стала неактуальной, а торакоскопия — редкой процедурой в клинической практике.

    Торакоскопия применялась также с лечебной целью при вмешательствах на вегетативной нервной системе. Заттер Р. (1980) и Иоффе Л.Ц. (1982) сообщили об успешных торакоскопических симпатэктомиях. Малая травматичность торакоскопических операций выгодно отличает их от вмешательств, проводимых торокотомным доступом.

    В 1992 г. Lewis R.G., Caccavale R.J. впервые опубликовали материал о 100 видеосопровождаемых операциях у больных с различной патологией органов грудной клетки. Видеоконтролируемые операции (VATS), при которых контроль за ходом операции происходит через видеомонитор, но инструменты вводятся через миниторакотомный доступ, обладают рядом преимуществ: позволяют использовать общехирургические инструменты и сшивающие аппараты, технически проще произвести гемостаз, обеспечить герметичность легочной ткани, не требуется раздельная интубация бронхов, возможны пальпаторные манипуляции в ране и оценка патологического процесса. Растущая популярность минидоступа обусловлена стремлением расширить показания метода, определить возможности и целесообразность его применения в различных разделах торакальной хирургии.

    Наиболее существенные особенности эндохирургии следующие:

    - Осмотр внутренних органов и манипуляции с ними производят опосредованно, при помощи видеомонитора (в отличие от прямого визуального контроля в открытой хирургии).

    Обычно операцию выполняют в условиях двухмерного изображения.
    - Видимое пространство ограничено, отсутствует ощущение «глубины».
    Объекты увеличены в несколько раз, что имеет как свои преимущества, так и недостатки.
    - Положение оптической системы и рабочих инструментов относительно фиксировано.
    - Наблюдается «эффект качелей» — направление движения рабочей части инструментов обратно направлению перемещения рукоятки.
    - Пальпация органов возможна только посредством инструментов, не дающих тактильных ощущений и имеющих ограниченную свободу движений.

    Необходимо применять специальное оборудование и инструменты.

    Преимущества эндоскопической хирургии перед традиционной могут быть сформулированы следующим образом:


    - Снижение травматичности операции. Объём рассекаемых тканей, величина кровопотери и боли после операции существенно меньше. Многие достоинства этой технологии напрямую связаны с малой травмой.

    - Cнижение частоты и тяжести осложнений. Меньше инфицируется операционное пространство. Не происходит охлаждения и высушивания серозной поверхности внутренних органов, что уменьшает вероятность образования спаек.

    - Снижение продолжительности нахождения в стационаре после операции. За счёт быстрого восстановления жизненных функций продолжительность госпитального периода меньше в 2–5 раз. Сроки утраты трудоспособности и возвращения к обычному образу жизни короче в 3–4 раза.

    - Снижение стоимости лечения. Хотя специальное оборудование для эндохирургических вмешательств повышает стоимость операции, лечение в целом дешевле на 20–25% за счёт уменьшения госпитального периода, расхода медикаментов и быстрой реабилитации пациента.

    - Косметический эффект чрезвычайно важен, особенно для женской части населения.
    - Снижение потребности в лекарственных препаратах имеет не только экономическое, но и профилактическое значение. Минимально инвазивное лечение — это и минимум препаратов с их побочным и токсическим воздействиями.

    Преимущества малоинвазивной технологии наиболее ярко проявляются там, где травма при создании доступа соизмерима или превалирует над травматичностью самой полостной операции. По мере усложнения операции, при необходимости рассечения обширных пластов тканей и формирования анастомозов, преимущества эндохирургии теряются.

    АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

    Основным видом анестезии при торакоскопических операциях является общее обезболивание с искусственой вентиляцией легких. Раздельная интубация бронхов с выключением из дыхания лёгкого на стороне поражения обеспечивает пространство, достаточное для проведения вмешательства. Спавшееся, неподвижное лёгкое создает условия для выполнения манипуляций как на самом лёгком, так и на других органах грудной полости.


    ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТОРАКОСКОПИЯ


    Торакоскопия — один из наиболее информативных инвазивных методов диагностики заболеваний органов плевральной полости. Малая травматичность и хорошая переносимость процедуры в сочетании с большими диагностическими возможностями делают торакоскопию операцией выбора для прицельной биопсии плевры, лимфатических узлов и опухолей средостения, ткани легкого. Обязательный результат диагностической торакоскопии - получение адекватного гистологического или цитологического материала и заключения о характере патологического процесса.

    Показания к выполнению диагностической торакоскопии:

    1. Эксудативный плеврит неясной этиологии.

    Наиболее часто плеврит вызван туберкулёзом, злокачественной мезотелиомой или диссеминацией рака по плевре. Диагностическую торакоскопию выполняют с целью получения полноценного биопсийного материала под контролем зрения. Другие методы подтверждения диагноза (цитологическое исследование плеврального выпота, слепая биопсия) менее информативны.

    2. Рак легкого.

    При подозрении на метастатическое поражение медиастинальных лимфатических узлов (к примеру, первичная опухоль, небольших размеров, локализована в правом легком, и имеется поражение лимфатических узлов слева) диагностическая торакоскопия с биопсией позволяет установить распространенность опухолевого процесса и выбрать необходимую тактику лечения.

    3. Медиастинальная лимфаденопатия.

    Диагностическая торакоскопия показана всем больным с увеличенными лимфатическими узлами средостения для установления характера поражения (лимфогранулематоз, злокачественная лимфома, саркоидоз, туберкулез), так как только гистологическое и иммуногистохимическое исследование пораженного лимфатического узла может подтвердить диагноз.

    4. Лимфомы с поражением лимфатических узлов средостения.

    Диагностическая торакоскопия с биопсией лимфоузлов средостения показана всем больным лимфомой (лишь в случае отсутствия поражения периферических лимфатических узлов), так как только данный метод позволяет произвести достаточный забор морфологического материала для проведения иммуногистохимического исследования и определения типа лимфопрофелеративного заболевания.

    5. Метастатическое поражение легких без выявленного первичного очага.

    В диагностике интерстициальных и диссеминированных заболеваний легких диагностическая торакоскопия с краевой резекцией - наиболее точный метод, позволяющий получить достаточный материал для гистологической верификации процесса. Бронхологическое обследование, трансторакальная пункция ткани легкого при этой патологии мало информативны.

    ОПЕРАТИВНАЯ ТОРАКОСКОПИЯ

    Операции при первичном раке легкого

    Широкое внедрение в клиническую практику в торакальном отделении РОНЦ получили радикальные операции при периферическом раке легкого. Показанием к торакоскопической лобэктомии является клиническая стадия болезни cT1-2N0M0. Обязательным условием является отсутствие метастатического поражения лимфатических узлов средостения.

    Оперативное вмешательство выполняется через 4 торакопорта. Обязательным условием радикализма выполненной операции является удаление лимфатических узлов корня легкого и средостения (систематическая лимфодиссекция). Удаленная доля выводится из плевральной полости через миниторакотомный разрез (5-7см), который выполняется в конце оперативного вмешательства, лишь с целью удаления препарата. Как правило, средняя продолжительность нахождения пациента в клинике после торакоскопической лобэктомии составляет 4-5 дней.

    Операции при периферических опухолях легкого и солитарных метастазах

    Периферические опухоли лёгких и солитарные метастазы являются показанием для их оперативного лечения. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований лёгких сложна. Несмотря на косвенные рентгенологические и КТ - признаки доброкачественности процесса, окончательный диагноз устанавливают только при гистологическом исследовании препарата. Бронхоскопическое исследование малоинформативно при небольших периферических опухолях. Солитарные легочные метастазы также являются показанием к оперативному лечению. Объем вмешательства при доброкачественных периферических опухолях и солитарных метастазах - атипическая резекция лёгкого или вылущивание опухоли.

    Оперативное лечение опухолей и кист средостения

    Видеоторакоскопию в лечении опухолей и кист средостения можно считать методом выбора, так как травматичность общепринятой торакотомии в ряде случаев значительно выше самого этапа удаления опухоли. Даже небольшие медиастинальные новообразования вынуждают хирурга выполнять несоразмеримо большие разрезы грудной стенки.

    Показаниями к торакоскопической операции являются:

    Целомические кисты перикарда, медиастинальные липомы, доброкачественные тимомы, нейрогенные опухоли средостения, фибромы средостения, тератомы средостения, кисты вилочковой железы, бронхогенные кисты.

    Смотрите также: