Эндохирургическое вмешательство и противоопухолевая резистентность организма - пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅ
    Главная / Специалисту / Лапароскопическая хирургия в лечении злокачественных новообразований / Эндохирургическое вмешательство и противоопухолевая резистентность организма

    Эндохирургическое вмешательство и противоопухолевая резистентность организма

    В последнее время все чаще в лечении онкологических больных применяют малоинвазивные методики оперирования. По сравнению с ранее выполняемыми хирургическими вмешательствами использование видеоэндоскопической хирургии позволяет уменьшить травматичность операции, ускорить реабилитацию пациентов, снизить сроки пребывания больных в стационаре. Однако постоянно возникают вопросы о сопоставимости отдаленных результатов лечения. Анализ последних литературных данных свидетельствует, что результаты лапароскопических вмешательств у онкологических больных сопоставимы с таковыми при лапаротомном доступе или превосходят их, что объясняют влиянием оперативного доступа на показатели клеточного и гуморального иммунитета.

    Большинство исследований, сделанных в этом направлении, доказывают, что минимально инвазивный доступ приводит к более низкому послеоперационному уровню С-реактивного белка, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, меньшей супрессии лимфоцитарной активности, общего количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов, НК-клеток. Однако влияние пневмоперитонеума (тип газа, уровень давления, продолжительность инсуффляции) и операционной травмы на опухолевый рост, диссеминацию и противоопухолевый иммунитет требует дальнейшего тщательного изучения.

    Эндовидеохирургия, отдаленные результаты лечения, противоопухолевый иммунитет.

    В июле 1987г. в Лионе Philippe Mouret выполнил первую лапароскопическую холецистэктомию, открыв тем самым новую главу в развитии хирургии. Значение этого события было настолько велико, что его назвали «Второй французской революцией». Уже через несколько лет с помощью эндохирургической техники было выполнено большинство оперативных вмешательств, включая гастрэктомию, гемигепатэктомию, гастропанкреатодуоденальную резекцию, а количество лапароскопических холецистэктомий исчислялось десятками тысяч. В настоящее время считается, что до 80% оперативных вмешательств в общехирургической клинике может быть выполнено эндоскопическим методом. Такие же показатели и в оперативной гинекологии.

    Неоспоримыми преимуществами видеохирургии являются:

    * детальная визуализация анатомических структур
    * снижение травматичности операции
    * снижение количества послеоперационных осложнений
    * сокращение периода утраты трудоспособности.

    Отношение к новой технике оперирования в онкологии можно охарактеризовать как сдержанное. Дело в том, что по мере увеличения объема оперативного вмешательства теряются преимущества видеохирургии – возрастает травматичность и количество послеоперационных осложнений, в первую очередь, - из-за увеличения продолжительности операции. Кроме того, удаленный орган или часть его подлежит обязательному гистологическому исследованию, в связи с чем необходимо извлекать его целиком, что требует дополнительного выполнения минилапаро- или торакотомии. При использовании морцеллятора, когда извлекаемый орган превращается в подобие фарша, невозможно дать точные патоморфологические характеристики опухолевого поражения. Кроме того, в ходе эндохирургического вмешательства отсутствует возможность выполнения такого важного элемента диагностического этапа как интраоперационная пальпация органов и тканей с целью определения истинных размеров опухоли, ее взаимоотношения с окружающими органами и тканями и выявления регионарных и отдаленных метастазов. Заменить функцию руки хирурга интраоперационным ультразвуковым исследованием пока можно только частично при наличии необходимой аппаратуры.

    Тем не менее, уже сегодня видеохирургия достаточно широко представлена в онкологической клинике. Отдаленные результаты лапароскопических вмешательств у онкологических больных, по данным разных авторов, сопоставимы с аналогичными операциями, выполненными лапаротомным доступом [1, 3, 18, 19, 20, 26, 29] или превосходят их [23, 28, 35]. Эти данные стимулируют использование малоинвазивной хирургии для лечения онкологических больных.

    Чтобы сравнить риск возникновения рецидивов и метастазов после традиционной и лапароскопической операции, был выполнен ряд экспериментальных работ. Одно из первых в этом направлении исследований было сделано Bouvy ND в 1997 году [5]. В эксперименте крысам интраперитонеально вводили штамм клеток рака толстой кишки CC-531 или производили их имплантацию под капсулу почки. В дальнейшем, животных условно делили на три группы. Первой группе выполняли лапароскопически ассистированную резекцию толстой кишки, второй группе крыс выполняли аналогичный объем оперативного вмешательства с помощью лапаротомного доступа. В качестве контрольной группы (группа № 3) использовали крыс, которым был проведен наркоз без последующего хирургического вмешательства. В результате темп роста опухоли в брюшной полости оказался наименьшим в группе неоперированных животных (P<0,05). Также, что существенно, значительно меньший рост опухоли отмечен у крыс в первой группе (лапароскопически ассистированная операция), по сравнению со второй группой (оперативное вмешательство с помощью лапаротомного доступа) (P<0,05). Подкапсульный рост опухоли после лапароскопической резекции почки и в группе контроля был меньше, чем после резекции путем лапаротомии (P<0,01). В работе Fuganti P.E [12], посвященной оценке опухолевой прогрессии после хирургического стресса, сравнивались последствия наркоза, пневмоперитонеума и лапаротомии. Были исследованы 60 крыс, которым предварительно внутрибрюшинно вводились клетки карциносаркомы. Животных рандомизировали по группам: 1 - наркоз, 2 - СО2 пневмоперитонеум, 3 - лапаротомия и 4 - контрольная группа. В результате средний вес опухоли (на восьмой день после вмешательства) в группе №3 (лапаротомия) составил 5,9г, что было значительно больше, чем в группе №1 (наркоз) - 3,7г (Р=0,002) и №2 (пневмоперитонеум) - 3,4г (Р=0,0001). Таким образом, в экспериментальных условиях при лапароскопическом доступе отмечен меньший темп роста опухоли, чем после лапаротомии. Чем можно объяснить это различие?

    В 1999 году Lee SW [22] выполнил экспериментальную работу по изучению опухолевого роста путём определения пролиферативного ядерного антигена клеток карциносаркомы на мышах после выполнения лапаротомии (группа №1) или наложения СО2 пневмоперитонеума (группа №2). Результаты показали значительно более высокий индекс пролиферации в группе №1 (лапаротомии) в сравнении с группой № 2 (СО2 пневмоперитонеум). В 2004 году Condon ET, et al. [9] выдвинули гипотезу, что хирургическое вмешательство вызывает увеличение количества эндотелиальных клеток. Эти клетки, происходящие из костного мозга, включаются в фокусы образования новых сосудов опухоли и приводят к увеличению роста опухолевого образования. В эксперименте мыши (n=102) были рандомизированны по группам: №1 (наркоз) и №2 (лапаротомия). В группе №2 через 24 часа после вмешательства произошло увеличение уровня эндотелиальных клеток в костном мозге и селезенке с 0,2% до 2,9%, а также через 48 часов увеличение уровня эндотелиальных клеток, циркулирующих в кровеносном русле с 2,5% до 35,2% , по сравнению с группой № 1 (P<0,001). Хирургическое вмешательство также вызвало увеличение уровня сосудистого эндотелиального фактора роста (с 14% до 81%, P > 0,02).

    В 2007 году Condon ET et al [8] в своих исследованиях пошли дальше и сравнили влияние лапаротомии и лапароскопического доступа на уровень эндотелиальных клеток в кровеносном русле и костном мозге. 132 мыши были рандомизированы по группам: №1 (лапаротомия), №2 (лапароскопия) и №3 (контрольная группа). Уровень костномозговых эндотелиальных клеток был 2,95% после лапаротомии, по сравнению с 0,65% в группе лапароскопии (p<0,05). Уровень циркулирующих эндотелиальных клеток в группе №1 был 35,2% по сравнению с 3,1% в группе №2 (p < 0.05). Таким образом, при лапароскопии происходил меньший рост уровней эндотелиальных клеток и в костном мозге, и в циркуляторном русле. Этот механизм позволяет обьяснить лучшие результаты лапароскопических операций в сравнении с более травматичным лапаротомным доступом у онкологических больных.

    В 2005 году получены результаты исследования уровня фактора роста эндотелия сосудов у пациентов с диагнозом: рак толстой кишки. В исследовании, проведенном Svendsen MN et al [39], была изучена послеоперационная концентрация в плазме крови уровня растворимого фактора роста эндотелиальных клеток у больных после перенесенной гемиколэктомии. 60 пациентов были рандомизированы на две группы. Пациентам группы № 1 была выполнена лапароскопически-ассистированную гемиколэктомия. Больным группы № 2 выполнили гемиколэктомию с помощью лапаротомного доступа. Уровень фактора роста эндотелиальных клеток колебался интра - и послеоперационно, однако статистически достоверной разницы у больных обеих групп отмечено не было. Pera M. [33] в своей работе пришел к выводу, что увеличение уровней противовоспалительных цитокинов и фактора роста эндотелиальных клеток связано со стимуляцией ангиогенеза и прогрессивным ростом опухоли после лапаротомии по сравнению с лапароскопией в исследовании на мышах. В эксперименте клетки кариносаркомы были введены в стенку слепой кишки мышей. Животные условно были поделены на две группы. В группу №1 были отобраны мыши, которым выполнили резекция кишки с помощью лапаротомного разреза, группу №2 составили мыши, которым хирургическое вмешательство выполнялось малоинвазивным методом. Уровень интерлейкина-6 в сыворотке спустя 6 часов после хирургического вмешательства был значительно выше в группе №1 по сравнению с группой № 2 (4157 пг/мл и 2514пг/мл соответственно). На 12 день после операции уровень фактора роста эндотелиальных клеток был значительно более высоким в группе № 1 (лапаротомия) по сравнению с группой № 2 (малоинвазивное вмешательство) (231 пг/мл и 45 пг/мл соответственно). Таким образом, прослеживается взаимосвязь между уровнем интерлейкина-6 и послеоперационными серологическими уровнями фактора роста сосудов (P<0.001). Авторы полагают, что повышенные уровни провоспалительных цитокинов и фактора роста эндотелиальных клеток связаны с повышением уровня ангиогенеза и ростом опухоли после лапаротомии по сравнению с лапароскопией в эксперименте на мышах. Эти показатели могут отражать скорость местного и метастатического роста опухоли в послеоперационном периоде.

    Однако необходимо учитывать не только влияние хирургической травмы, но и пневмоперитонеума как фактора, возможно стимулирующего рост опухолевого образования и диссеминацию опухолевых клеток. В исследовании in vitro получены результаты, что чистый СО2 уменьшает рост и увеличивает апоптоз клеток рака яичников человеческих линий НО8910 и SKOV3. Эти данные различные авторы трактуют неоднозначно. Agostini A считает, что увеличение кислотности до pH 6,3 (в норме pH в культуре 7,4), приводит к ингибиции роста опухолевых клеток [2]. В то же время Leng J приходит к мнению, что в основе данного эффекта лежит нарушение клеточного цикла и блокада фазы G1 [24]. Однако эти результаты идут вразрез с выводами, опубликованными Smidt, который считает, что использование СО2 увеличивает in vitro рост клеток рака яичников человека линии SKOV3 [28].

    Доказательства, полученные при исследовании на животных, подтвердили, что пневмоперитонеум с использованием углекислого газа не приводит к ускорению роста опухолевого образования [6, 30, 32]. Однако версии о высоком риске метастазирования и опухолевой прогрессии на фоне СО2 пнемоперитонеума встречаются в литературных источниках [7].

    Существует мнение, что скорость роста опухоли зависит от уровня давления двуокиси углерода, инсуффлируемого во время лапароскопической операции. В этой связи интересные результаты были получены Bouvy ND, Marquet RL [4]. В эксперименте крысам интраперитонеально ввели опухолевые клетки СС-531 и условно поделили на три группы. Первая группа - животные, которым была выполнена лапаротомия, во вторую группы вошли крысы, которым был наложен пневмоперитонеум с инсуффляцией CO2, третьей группе крыс выполнена «безгазовая» лапароскопия. Рост опухоли в группе лапаротомии был больше, чем в группе пневмоперитонеума с инсуффляцией CO2 (p<0,01). Однако рост опухоли в группе CO2 был больше чем в группе «безгазовой» лапароскопии (p<0,01). К аналогичным результатам приходит Gutt CN при сравнении CO2 лапароскопии, "безгазовой" лапароскопии и лапаротомии у 30 крыс, которым были введены клетки рака кишки CC531 в воротную вену во время лапароскопии и лапаротомии, чтобы индуцировать метастазы в печень [15]. Хотя статистически значимого различия в росте опухоли в печени между CO2 лапароскопией и лапаротомией не получено (P=0,37), однако по сравнению с CO2 лапароскопией и лапаротомией отмечено значительное замедление роста опухоли в группе безгазовой лапароскопии (P=0,02). Количество Купферовских клеток было значительно меньше после CO2 лапароскопии и лапаротомии по сравнению с безгазовой лапароскопией (P<0,001 и P=0,002, соответственно).

    Чтобы объяснить причину увеличения скорости роста опухоли под влиянием СО2 по сравнению с «безгазовой» лапароскопией необходимо понять сам газ или же уровень внутрибрюшного давления, создаваемого во время инсуффляции оказывает негативный эффект у онкологических больных.

    Воздух и гелий – альтернативные газы для инсуффляции в брюшную полость при наложении пневмоперитонеума во время лапароскопических вмешательств. В 1998 году Bouvy N.D. провел исследование на крысах, которым ввели 8 мг болюса опухоли ROS-1 под капсулы обеих почек, чтобы оценить рост опухоли после CO2 пневмоперитонеума, пневмоперитонеума с использованием воздуха, и безгазовой лапароскопии. Подкапсульный рост опухоли почки в группе безгазовой лапароскопии был меньше, чем в группе CO2 пневмоперитонеума (P =0.04). Однако не было выявлено различий в опухолевом росте между группами, которые подверглись пневмоперитонеуму с инсуффляцией CO2 и воздуха (P=0,61 и P =0,68 соответственно). Dorrance H.R. в исследовании на крысах приходит к выводу, что хотя лапароскопия увеличивает риск интарперитонеальной диссеминации опухолевых клеток, замена СО2 на гелий или воздух значения не имеет [11]. Также Gutt C.N. в исследовании на крысах, у которых были индуцированы метастазы в печени путем введения клеток CC531 в воротную вену, не выявил статистически достоверной разницы результатов скорости роста опухолевого образования в печени между группой крыс, которым был наложен СО2 пневмоперитонеум и группой крыс, которым была выполнена гелевая внутрибрюшная инсуффляция [14] . В исследовании Wittich P. 96 крысам интраперитонеально ввели опухолевые клетки CC531. Затем, спустя 3 недели после процедуры, оценили рост опухоли после инсуффляции гелия и воздуха в брюшную полость при разном давлении. Более высокое инсуфляционное давление ассоциировалось с увеличением опухолевого роста. Не было выявлено различий в скорости опухолевого роста в группах крыс, которым был выполнен пневмоперитонеум с использованием воздуха или гелия [44]. На этой экспериментальной модели показано, что на рост опухоли в большей мере влияет инсуффляционное давление в брюшной полости, чем тип газа. Таким образом, большинство авторов считают, что вероятнее всего именно уровень внутрибрюшного давления, а не использование различных газов, влияет на опухолевый рост, подтверждая данными экспериментов, что углекислый газ не приводит к увеличению роста опухолевых клеток.

    Однако, создаваемый во время лапароскопической операции, СО2 пневмоперитонеум может нарушить печеночную микроперфузию. Предполагалось, что десуффляция после лапароскопического вмешательства, создает модель реперфузии в предварительно ишемизированной печени. В экспериментальной работе Nickkholgh A. [31], для изучения влияния пневмоперитонеума на печеночную микроциркуляцию, крысам Sprague-Dawley был наложен пневмоперитонеум с интраабдоминальным давлением в первой группе - 8 мм рт.ст., во второй группе - 12 мм рт.ст. в течение 90 мин. Впоследствии была выполнена in vivo микроскопия, для оценки внутрипеченочной микроциркуляции, а также выявлен уровень трансаминаз. В результате у крыс в первой группе при CO2 пневмоперитонеуме с давлением 8 мм рт.ст., уровень АСТ, АЛТ и ЛДГ не изменился. Однако во второй группе при увеличении интраперитонеального давления до 12 мм рт.ст. почти в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой увеличились уровни АСТ, АЛТ, и ЛДГ, измеренные после десуффляции CO2 (49 Ед/л, 31 Ед/л, и 114 Ед/л соответственно). Параллельно, во всех субацинарных зонах печени постоянное прилипание и лейкоцитов, и тромбоцитов к эндотелию увеличилось примерно до шестикратного и трехкратного уровней соответственно.

    Для оценки реакции клеточного иммунитета на травму при лапаротомном и лапароскопическом доступах исследовали абсолютное количество лимфоцитов и их субпопуляций. В исследовании Fujii K., выполненном на мышах, отношение цитотоксических Т-лимфоцитов к хелперным (CD4/8) было значительно ниже после лапаротомии, чем после пневмоперитонеума, как и уровни зрелых Т-лимфоцитов CD3 (+) [13]. Однако Wichmann M.W. [43] отмечает статистически недостоверное снижение B, T – лимфоцитов, Т- хелперов и Т-супрессоров, как в группе лапароскопической операции, так и после открытого хирургического вмешательства у семьдесяти больных колоректальными опухолями. В исследовании пациентов с диагнозом: колоректальный рак, сравнение рузультатов лапароскопически–ассистированного и открытого вмешательства не выявило достоверных различий в уровнях T, В-лимфоцитов, а также уровнях CD3(+), C4(+) и сотношении CD4/CD8 [41]. Аналогичные результаты получены и Hu J.K. с соавторами в 2003 году в исследовании пациетов с диагнозом: рак прямой кишки, перенесших лапароскопическую (n=20) и лапаротомную (n=25) резекцию кишки. Значение уровня CD3 + и CD56 + T лимфоцитов не имел статистически достоверной разницы после хирургического вмешательства в группах лапароскопического (0,79 %) и лапаротомного (0,42 %) вмешательств [17].

    Макрофаги, часто инфильтрирующие опухоли, способны разрушать опухолевые клетки в культуре ткани, интенсивно продуцируя активные метаболиты кислорода и фактор некроза опухоли. Результаты ряда исследований показали, что CO2 пневмоперитонеум подавляет макрофагальную активность на животных [21]. В исследовании Matsumoto E.D. уровень фактора некроза опухоли был значительно ниже в лапароскопической группе (40 +/- 6 нг/мл) по сравнению с лапароскопически ассистированной и открытой нефрэктомией у свиней (81 нг/мл и 83 нг/мл, соответственно; P< 0.05) [27]. В работе Hu JK et al уровень фактора некроза опухоли не был увеличен после хирургического вмешательства в обеих группах у 45 пациентов, перенесших лапароскопическую (n=20) и открытую (n=25) резекцию кишки по поводу рака прямой кишки [17] .

    Нормальные киллерные клетки (НК-клетки) усиливают «первую линию» механизма защиты организма от опухолевой прогрессии. Они выполняют функцию эффекторов, ранее других клеток противодействующих гематогенной диссеминации опухолевых клеток. Убедительные данные о роли этих клеток в подавлении пролиферации опухолевых клеток получены в экспериментах на мышах с врожденным отсутствием НК-клеток [34]. Истощение уровня НК-клеток увеличивает метастатический потенциал. Это истощение может быть связано с анестезиологическим пособием и хирургическим вмешательством, приводя к росту опухоли. Ряд исследований посвящены влиянию лапароскопии на уровень НК-клеток. Однако опубликованы противоречивые данные, на основании которых окончательные выводы делать еще рано [10, 36, 40] .

    Sandoval B.A. в 1996 году одним из первых провел эксперимент, чтобы оценить влияние лапароскопической операции на уровень НK-клеток в модели на крысах [36]. К В группах с лапаротомной и лапароскопической операциями отмечено значительное уменьшение уровня НK-клеток по сравнению с контрольной группой (P<0,0167). В то же время не выявлено различия между обеими хирургическими группами. В этом исследовании лапаротомная операция и лапароскопическое вмешательство произвели подавляющий эффект на естественный противоопухолевый клеточный иммунитет. Однако в исследовании Fujii K. с соавторами [13] на мышах (n=85) процент НК-клеток в группе пневмоперитонеума был значительно выше, чем в группе лапаротомии. (10,3 % и 5,0 % соответственно, P <<0,05). В работе Fuganti P.E. [12], между группой анестезии и пневмоперитонеума не было различий в уровне НК-клеток. Обе группы не отличались значительно от контрольной. Интересные данные были получены Leung KL [25] в рандомизированном исследовании у 40 пациентов раком ректосигмоидного отдела толстой кишки. Субпопуляции лимфоцитов и уровень НK-клеток обеих групп (лапароскопически ассистированная операция и лапаротомия) показали типичную супрессию после вмешательства. Однако супрессия активации Т-лимфоцитов и НK-клеток была значительно меньше после лапароскопически ассистированной резекции, чем после открытой операции. В то же время различие в других субпопуляциях лимфоцитов и цитотоксичности НK-клеток не было существенным. Таким образом, некоторые клеточные компоненты иммунной системы менее подавлены после лапароскопически-ассистированной операции, чем после лапаротомной резекции при раке ректосигмовидного отдела. Wichmann M.W. (2005) доказал, что послеоперационный уровень НK-клеток был значительно более высокий у больных после лапароскопической операции, чем после открытой в исследовании у семидесяти пациентов колоректальными опухолями. Инактивирующий сигнал, подавляющий цитотоксический эффект НК-клеток, генерируется в результате распознавания ими неизменных аутологичных молекул МНС класса I, и поэтому снижение экспрессии молекул МНС класса I позволяет опухолевым клеткам избегать цитотоксического воздействия. Обычные хирургические вмешательства приводят к снижению МНС молекул в послеоперационном периоде. Однако после лапароскопических вмешательств, их уровень сохраняется. К такому выводу пришел Sietses C. с соавторами по результатам исследования, проведенного на 25 пациентах [37]. Эти выводы могут быть важными в предотвращении имплантации и роста раковых клеток после хирургических манипуляций.

    В большинстве исследований подтверждается, что лапаротомия ассоциируется со значительно более высоким уровнем интерлейкина-6 и С-реактивного белка [27, 43]. Был проведён ряд исследований у онкологических больных с целью выявить различия в уровнях IgG, IgM и IgA после лапроскопического вмешательства по сравнению с традиционным. Однако достоверных различий найдено не было [17]. В отношении макрофагальной активности исследования in vitro [42] показали, что перитонеальные макрофаги, помещенные в CO2 произвели значительно меньше фактора некроза опухоли и интерлейкина 1 в ответ на стимуляцию липополисахаридами по сравнению с инкубацией в воздухе или гелии, за счет отмеченного цитозольного окисления. Автор предполагает, что клеточное окисление, вызванное углекислым газом, внесло свой вклад в притупление местной воспалительной реакции в процессе лапароскопической операции. Аналогичные результаты были получены в исследовании in vivo, выполненном на крысах [16]. Инсуффляция углекислого газа вызвала значительное снижение pH крови. Напротив, у крыс, перенесших лапароскопию с использованием гелия или «безгазовую», значительного изменения pH и pCO2 в крови не обнаружено. Однако в исследовании Yokoyama M [45] на крысах, которым интраперитонеально были введены клетки рака AH130 инсуффляция СО2 ухудшила фагоцитарную активность макрофагов по сравнению не только с безгазовай процедурой (p<0.05), но и с инсуффляцией воздуха или гелия (p<0.001). Эти результаты предполагают, что выбор газа может влиять на пролиферацию опухолевых клеток и фагоцитарную активность перитонеальных макрофагов.

    Таким образом, необходимо дальнейшее изучение влияния традиционной и малоинвазивной методик оперативного вмешательства на различные параметры иммунитета. Однако большинство авторов приходят к мнению, что при лапароскопическом доступе в меньшей степени происходит подавление иммунитета по сравнению с открытой операцией. Операционная травма вызывает разнообразные физиологические и иммунологические реакции, которые влияют на защиту организма. Повышенная реакция на рану может привести к иммуносупрессии и негативно сказаться на отдаленных онкологических результатах. Экспериментальные исследования на животных показывают, что иммунологическая защита против опухолевых клеток нарушается вследствие хирургической травмы, приводя к увеличению, по сравнению с нормой, имплантации клеток опухоли и последующему росту метастазов.

    Объем операционной травмы – наиболее важный фактор, определяющий степень воспаления и иммуносупрессии. Хирургическая травма оказывает негативное влияние на иммунную функцию, которое проявляется тремя основнымы направлениями: увеличение уровня воспалительных цитокинов, снижение клеточного и гуморального иммунитета. Уменьшение послеоперационной боли и более быстрое функциональное восстановление пациентов после лапароскопических вмешательств является показателем более низкой воспалительной ракции и минимальной иммуносупрессии в результате меньшей травмы тканей. Большинство исследований, сделанных в этом направлении доказывают, что минимально инвазивный доступ приводит к более низкому послеоперационному уровню С-реактивного белка, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, меньшей супрессии лимфоцитарной активности, общего количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов, НК-клеток. Также отмечается более низкая супрессия иммуноглобулинов по сравнению с открытым доступом. Что, в свою очередь может привести к улучшению отдаленных результатов лечения онкологичеких больных. В то же время еще раз следует отметить, что возможности видеохирургии могут реализоваться в улучшении отдаленных результатов только в случае неукоснительного соблюдения онкологических принципов оперирования.

    Список литературы.

    1. Abu-Rustum N.R., Sonoda Y., Chi D.S., et al. The effects of CO2 pneumoperitoneum on the survival of women with persistent metastatic ovarian cancer // Gynecol. Oncol. — 2003. — Vol. 90. P. 431-434.
    2. Agostini A., Robin F., Jais P., et al. Impact of different gases and pneumoperitoneum pressures on tumor growth during laparoscopy in rat model // Surg. Endosc. — 2002. — Vol. 16. P. 529-532.
    3. Bouvy N.D., Giuffrida M.C., Tseng L.N., et al. Effects of carbon dioxide pneumoperitoneum, air pneumoperitoneum, and gasless laparoscopy on body weight and tumor growth // Arch. Surg. — 1998. — Vol. 133, N 6. P. 652-656.
    4. Bouvy N.D., Marquet R.L., Jeekel H., et al. Impact of gas(less) laparoscopy and laparotomy on peritoneal tumor growth and abdominal wall metastases // Ann. Surg. — 1996. — Vol. 224, N 6. P. 694-700.
    5. Bouvy N.D., Marquet R.L., Jeekel J., et al. Laparoscopic surgery is associated with less tumour growth stimulation than conventional surgery: an experimental study // Br. J. Surg. — 1997. — Vol. 84, N 3. P. 358 – 361.
    6. Canis M., Botchorishvilli R., Wattiez A., et al. Tumor growth and dissemination after laparotomy and CO2 pneumoperitoneum: a rat ovarian cancer model // Obstet. Gynecol. — 1998. — Vol. 92. P. 104-108.
    7. Canis M., Farina M., Jardon K., et al. Laparoscopy and gynecologic cancer in 2005 // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. — 2006. — Vol. 35, N 2. P. 117-135.
    8. Condon E.T., Barry B.D., Wang J.H., et al. Laparoscopic surgery protects against the oncologic adverse effects of open surgery by attenuating endothelial progenitor cell mobilization // Surg. Endosc. — 2007. — Vol. 21, N 1. P. 87-90.
    9. Condon E.T., Wang J.H., Redmond H.P. Surgical injury induces the mobilization of endothelial progenitor cells // Surgery. — 2004. — Vol. 135, N 6. P. 657 - 661.
    10. Da Costa M.L., Redmond H.P., Finnegan N., et al. Laparotomy and laparoscopy differentially accelerate experimental flank tumour growth // Br. J. Surg. — 1998. — Vol. 85, N 10. P. 1439-1442.
    11. Dorrance H.R., Oien K., O`Dwyer P.J. Effects of laparoscopy on intraperitoneal tumor growth and distant metastasis in an animal model // Surgery. — 1999. — Vol. 126. P. 35-40.
    12. Fuganti P.E., Rodrigues A.J., Rodrigues C.J., et al. A comparison of the effects of pneumoperitoneum and laparotomy on Natural cell mediated cytotoxicity and Walker tumor growth in Wistar rats // Surg. Endosc. — 2006. — Vol. 20. P. 1858-1861.
    13. Fujii K., Izumi K., Sonoda K., et al. Less impaired cell-mediated immune response in the murine peritoneal cavity after CO(2) pneumoperitoneum // Surg. Today. — 2003. — Vol. 33, N 11. P. 833-8.
    14. Gutt C.N., Gessmann T., Schemmer P., et al. The impact of carbon dioxide and helium insufflation on experimental liver metastases, macrophages, and cell adhesion molecules // Surg. Endosc. — 2003. — Vol. 17, N 10. P. 1628-31.
    15. Gutt C.N., Kim Z.G., Schemmer P., et al. Impact of laparoscopic and conventional surgery on Kupffer cells, tumor-associated CD44 expression, and intrahepatic tumor spread // Arch. Surg. — 2002. — Vol. 137, N 12. P. 1408-1412.
    16. Hazebroek E.J., Haitsma J.J., Lachmann B., et al. Impact of carbon dioxide and helium insufflation on cardiorespiratory function during prolonged pneumoperitoneum in an experimental rat model // Surg. Endosc. — 2002. — Vol. 16, N 7. P. 1073-1078.
    17. Hu J.K., Zhou Z.G., Chen Z.X., et al. Comparative evaluation of immune response after laparoscopical and open total mesorectal excisions with anal sphincter preservation in patients with rect cancer // World J. Gastroenterol. — 2003. — Vol. 9, N 12. P. 690-694.
    18. Kim S.H., Park I.J., Joh Y.G., et al. Laparoscopic resection for rectal cancer: a prospective analysis of thirty-month follow-up outcomes in 312 patients // Surg. Endosc. — 2006. — Vol. 20, N 8. P. 1197-202.
    19. Kitano S., Shiraishi N., Uyama I., et al. A multicenter study on oncologic outcome of laparoscopic gastrectomy for early cancer in Japan // Ann. Surg. — 2007. — Vol. 68, N 72. P. 245-246.
    20. Lechaux D., Redon Y., Trebuchet G., et al. Laparoscopic rectal excision for cancer using total mesorectaol excision (TME). Long term outcome of a series of 179 patients // Ann. Chir. — 2005. — Vol. 139, N 4. P. 224-234.
    21. Lee S.W., Feingold D.L., Carter J.J., et al. Peritoneal macrophage and blood monocyte functions after open and laparoscopic-assisted cecectomy in rats. 2003.
    22. Lee S.W., Scouhall J.C., Allendorf J.D., et al. Tumor proliferative index is higher in mice undergoing laparotomy vs. CO2 pneumoperitoneum // Dis. Colon. Rectum. — 1999. — Vol. 42. P. 477 – 481.
    23. Lelong B., Bege T., Esterni B., et al. Short-term outcome after laparoscopic or open restorative mesorectal excision for rectal cancer: a comparative cohort study // Dis. Colon Rectum. — 2007. — Vol. 50, N 2. P. 176 – 183.
    24. Leng J., Lang J., Jiang Y., et al. Impact of different pressures and exposure times of a simulated carbon dioxide pneumoperitoneum environment on proliferation and apoptosis of human ovarian cancer cell lines // Surg. Endosc. — 2006. — Vol. 20 P. 1556-1559.
    25. Leung K.L., Tsang K.S., Ng M.H., et al. Lymphocyte subsets and natural killer cell cytotoxicity after laparoscopically assisted resection of rectosigmoid carcinoma // Surg. Endosc. — 2003. — Vol. 17, N 8. P. 1305-1310.
    26. Liang J.T., Huang K.C., Lai H.S., et al. Oncologic results of laparoscopic versus conventional open surgery for stage II or III left-sided colon cancers: a randomized controlled trial // Ann. Surg. Oncol. — 2007. — Vol. 14, N 1. P. 109-117.
    27. Matsumoto E.D., Margulis V., Tunc L., et al. Cytokine response to surgical stress: comparison of pure laparoscopic, hand-assisted laparoscopic, and open nephrectomy // J. Endourol. — 2005. — Vol. 19, N 9. P. 1140-1145.
    28. Muntener M., Nielsen M.E., Romero F.R., et al. Long-term oncologic outcome after laparoscopic radical nephroureterectomy for upper tract transitional cell carcinoma // Eur. Urol. — 2007. — Vol. 51, N 6. P. 1639 – 1644.
    29. Nakamura T., Mitomi H., Ohtani Y., et al. Comparison of long-term outcome of laparoscopic and conventional surgery for advanced colon and rectosigmoid cancer // Hepatogastroenterology. — 2006. — Vol. 53, N 69. P. 351-353.
    30. Neuhaus S.J., Ellis T.S., Barrett M.W., et al. In vitro inhibition of tumor grouth in a helium–rich environment: implication for laparoscopic surgery // Aust. N. Z. J. Surg. — 1999. — Vol. 69. P. 52-55.
    31. Nickkholgh A., Barro-Bejarano M., Liang R., et al. Signs of reperfusion injury following CO(2) pneumoperitoneum: an in vivo microscopy study // Surg. Endosc. — 2007. — Vol. 21, N 1. P. 80-83.
    32. Pauwels M., Lauwers P., Hendrincs J., et al. The effects of CO2 pneumoperitoneum on the tumor grouth of a solid colon carcinoma in rats // Surg. Endosc — 1999. — Vol. 13. P. 998-1000.
    33. Pera M., Nelson H., Rajkumar S.V., et al. Influence of postoperative acute-phase response on angiogenesis and tumor growth: open vs. laparoscopic-assisted surgery in mice // J. Gastrointest. Surg. — 2003. — Vol. 7, N 6. P. 783 - 790.
    34. Rabson A., Roitt I., Delves P. et al. Really essential medical immunology. — Blackwell Publishing. 2005. — P. 320.
    35. Sample C.B., Watson M., Okrainec A., et al. Long-term outcomes of laparoscopic surgery for colorectal cancer // Surg. Endosc. — 2006. — Vol. 20, N 1. P. 30 - 34.
    36. Sandoval B.A., Sulaiman T.T., Robinson A.V., et al. Laparoscopic surgery in a small animal model. A simplified technique of retroperitoneal dissection in the rat // Surg. Endosc. — 1996. — Vol. 10, N 9. P. 925-927.
    37. Sietses C., Havenith C.E., Eijsbouts Q.A., et al. Laparoscopic surgery preserves monocyte-mediated tumor cell killing in contrast to the conventional approach // Surg. Endosc. — 2000. — Vol. 14, N 5. P. 456-460.
    38. Smidt V., Singh D.M., Hurteau J.A., et al. Effect of carbon dioxide on human ovarian carcinoma cell growth // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2001. — Vol. 185. P. 1314-1317.
    39. Svendsen M.N., Werther K., Christensen I.J., et al. Influence of open versus laparoscopically assisted colectomy on soluble vascular endothelial growth factor (sVEGF) and its soluble receptor 1 (sVEGFR1) // Inflamm. Res. — 2005. — Vol. 54, N 11. P. 458-463.
    40. Takeuchi I., Ishida H., Mori T., et al. Comparison of the effects of gasless procedure, CO2-pneumoperitoneum, and laparotomy on splenic and hepatic natural killer activity in a rat model // Surg. Endosc. — 2004. — Vol. 18, N 2. P. 255-260.
    41. Tang C.L., Eu K.W., Tai B.C., et al. Randomized clinical trial of the effect of open versus laparoscopically assisted colectomy on systemic immunity in patients with colorectal cancer // Br. J. Surg. — 2001. — Vol. 88, N 6. P. 801-807.
    42. West M.A., Hackam D.J., Baker J., et al. Mechanism of decreased in vitro murine macrophage cytokine release after exposure to carbon dioxide: relevance to laparoscopic surgery // Ann. Surg. — 1997. — Vol. 226, N 2. P. 179-190.
    43. Wichmann M.W., Huttl T.P., Winter H., et al. Immunological effects of laparoscopic vs open colorectal surgery: a prospective clinical study // Arch. Surg. — 2005. — Vol. 140, N 7. P. 692-697.
    44. Wittich P., Mearadji A., Marquet R.L., et al. Increased tumor growth after high pressure pneumoperitoneum with helium and air // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. — 2004. — Vol. 14, N 4. P. 205-208.
    45. Yokoyama M., Ishida H., Okita T., et al. Oncological effects of insufflation with different gases and a gasless procedure in rats // Surg. Endosc. — 2003. — Vol. 17, N 7. P. 1151-1155.

    - И.Г. Комаров, С.Ю. Слетина